（左起：馬力教授、余科達(dá)教授、陳前軍教授、

聶建云教授）

聶建云教授：關(guān)于淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者經(jīng)新輔助治療后前哨淋巴結(jié)活檢由陽轉(zhuǎn)陰者，是否可避免腋窩清掃，到目前為止我們有很多臨床證據(jù)，有的認(rèn)為可避免腋窩清掃，也有的認(rèn)為即便陰性也應(yīng)行腋窩清掃。會(huì)議開始的投票結(jié)果顯示有55%的與會(huì)者支持反方觀點(diǎn)（應(yīng)當(dāng)避免腋窩清掃），而44%的與會(huì)者支持正方觀點(diǎn)（需行腋窩清掃）。接下來請(qǐng)各位專家分別表達(dá)一下他們對(duì)這個(gè)問題的看法，首先請(qǐng)反方陳前軍教授闡述。

陳前軍教授：經(jīng)過梳理證據(jù)之后，我個(gè)人的觀點(diǎn)是有選擇地避免腋窩廓清，在臨床實(shí)踐中是比較合理的。首先，在Z1071研究中如果進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的控制，如雙染法、前哨淋巴結(jié)活檢數(shù)目≥3枚，新輔助治療后前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率可以得到很好控制，對(duì)于這類人群用前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃已逐漸成為部分指南與共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)的腋窩處理模式。一些專家投票支持進(jìn)行腋窩廓清的依據(jù)主要是因?yàn)橹T多臨床研究中新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率并未達(dá)到臨床臨床能夠接受的10%的閾值，但我個(gè)人認(rèn)為這個(gè)閾值設(shè)定的邏輯是有問題的，前哨淋巴結(jié)假陰率10%的閾值來源NASABP-B32研究，B32研究控制10%以下假陰性率的基礎(chǔ)是淋巴結(jié)信息指導(dǎo)輔助治療很重要，而新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢所提供的信息其臨床指導(dǎo)價(jià)值要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于NASABP-B32研究，因?yàn)閷?duì)于一個(gè)新輔助化療后的患者其許多治療已經(jīng)不再依賴于淋巴結(jié)信息，如放療與關(guān)鍵性的系統(tǒng)治療。所以用NASABP-B32研究的10%假陰率閾值來衡量新輔助后并不公平。

其次，即使那些新輔助化療后前哨淋巴結(jié)陽性患者，我們也并不應(yīng)該認(rèn)為腋窩清掃是理所當(dāng)然的。新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)的處理某種程度上可以借鑒NASABP-B04研究。為什么可以借鑒NASABP-B04研究?在Z1071研究中，經(jīng)過前哨淋巴結(jié)活檢后腋窩殘留陽性淋巴結(jié)的概率40%左右， NASABP-B04研究腋窩淋巴結(jié)陰性組腋窩淋巴結(jié)殘留也是40%左右，且該研究并未接受系統(tǒng)治療，這些特點(diǎn)與新輔助后很相似。NASABP-B04研究顯示腋窩放療對(duì)局部腫瘤控制可以替代腋窩廓清。但這一觀點(diǎn)容易受到質(zhì)疑的是NASABP-B04研究40%的陽性淋巴結(jié)并非像新輔助后的腋窩殘留的陽性淋巴結(jié)，后者是經(jīng)過新輔助化療篩選的，其是“慣犯”，而NASABP-B04研究中的陽性淋巴結(jié)是“初犯”，但是這一反對(duì)意見有一點(diǎn)是不合理的，即“慣犯”只能是針對(duì)化療而言，而不是放療，對(duì)于放療，其仍然是“初犯”。因此，新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢后用腋窩放療替代腋窩廓清是可行的。腋窩清掃與腋窩放療即使在現(xiàn)代，其帶來的嚴(yán)重不良反應(yīng)仍然有很大區(qū)別， AMAROS試驗(yàn)對(duì)并發(fā)癥的分析結(jié)果顯示，腋窩放療的不良反應(yīng)更少，放療組患者治療后1年和5年淋巴水腫的發(fā)生率更低，術(shù)后并發(fā)癥也更少。所以，新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢后，用腋窩放療替代腋窩廓清是利大于弊。

余科達(dá)教授：我選的辯題是淋巴結(jié)陽性的患者新輔助化療以后，即便前哨淋巴結(jié)陰性也不能避免腋窩清掃，主要基于以下兩個(gè)原因。首先，免于腋清的邏輯基礎(chǔ)，不是化療后腋窩有沒有轉(zhuǎn)陰或者達(dá)到pCR，而是免于腋窩清掃和進(jìn)一步清掃兩者的局控率是相似的。此前，為什么我們放心對(duì)前哨淋巴結(jié)陰性或1-2枚有限淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的非新輔助患者敢于放棄腋清，因?yàn)镹SABP-B32和Z0011等臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)這些患者行或不行腋清的DFS和OS是相似的，腫瘤區(qū)域控制率也接近，由此奠定了避免腋窩清掃的基礎(chǔ)。但在新輔助化療領(lǐng)域，很可惜至今都缺乏前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照研究比較淋巴結(jié)陽性患者新輔助后，前哨淋巴結(jié)陰性時(shí)，清掃或者不掃之間的差別；哪怕大樣本回顧性臨床報(bào)道也沒有。所以我認(rèn)為，從循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量的角度看，目前欠缺支持淋巴結(jié)陽性患者新輔助化療以后，若前哨陰性可避免腋清的依據(jù)。支持免于清掃的醫(yī)生認(rèn)為，陽性淋巴結(jié)通過新輔助化療，可以達(dá)到pCR，因此可以避免腋窩清掃。這在邏輯上是不通的，因?yàn)榘裵CR當(dāng)做“治愈”來看待是過于樂觀的，CTNeoBC研究顯示，pCR患者10年的EFS也僅為75%左右，其預(yù)后只是“不錯(cuò)”而非“完美”，將腋窩pCR與放棄腋窩清掃互為因果，安全性不夠扎實(shí)。

第二，當(dāng)前大多數(shù)新輔助化療后是否規(guī)避腋清的可行性研究提出，新輔后通過提高雙失蹤和取多枚前哨，能降低前哨淋巴結(jié)的假陰性率，甚至認(rèn)為新輔后前哨假陰性即便再高一點(diǎn)也沒有關(guān)系，因?yàn)閆0011等研究證實(shí)了即便腋窩有20-30%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最終腋窩的復(fù)發(fā)率僅僅1%左右。這些說法犯了一個(gè)錯(cuò)誤，即忽視了非新輔助研究中術(shù)后治療對(duì)控制腋窩復(fù)發(fā)有重大影響。對(duì)于非新輔助患者，術(shù)后仍有放療、化療等輔助治療計(jì)劃，即使前哨淋巴結(jié)活檢存在較高假陰性率，有效的后續(xù)輔助治療仍可獲得滿意的腋窩局控率。但這種情況對(duì)于新輔助患者是不適用的，因?yàn)樾螺o患者基本不再接受輔助化療，也未必接受區(qū)域淋巴放療，此時(shí)，即便是10%的假陰性率仍需引起我們高度警惕。我們說，乳腺癌治療是一門系統(tǒng)治療和局部治療綜合的藝術(shù)，局部治療作減法，必然伴隨著系統(tǒng)治療作加法；而新輔助后若放棄腋窩清掃，縮小了手術(shù)，作了減法，卻沒有對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)治療作加法，那么降低腫瘤復(fù)發(fā)就不可能受到保障。

當(dāng)然，因?yàn)槭寝q論，我們需要站在各自的立場(chǎng)上堅(jiān)持我們各自的提法，但我個(gè)人也非常贊同陳前軍教授所說的，在真正臨床實(shí)踐中，我們要充分評(píng)估患者病情，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化地避免腋窩清掃；而不加選擇、不做評(píng)估的情況下規(guī)避腋窩清掃是相當(dāng)危險(xiǎn)的。

馬力教授：盡管在辯論會(huì)上我是支持余教授的，但是我也贊同陳教授的很多觀點(diǎn)。目前關(guān)于腋窩淋巴結(jié)經(jīng)過新輔助治療之后由陽轉(zhuǎn)陰的患者，能不能避免清掃腋窩淋巴結(jié)？我認(rèn)為這種做法是一種理想化的思路，那么未來可能隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增多，這種做法在臨床上可以深入地開展。但是截止到目前為止，就我個(gè)人看來還是缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，特別是缺乏關(guān)于DFS和OS的相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)。所以我還是認(rèn)為應(yīng)盡量選擇行腋窩淋巴結(jié)清掃，而對(duì)于選擇避免腋窩清掃的患者仍需謹(jǐn)慎對(duì)待，并與患者充分溝通。

聶建云教授：關(guān)于腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者新輔助治療以后如果淋巴結(jié)陰性到底要不要做腋窩淋巴結(jié)清掃，其實(shí)這個(gè)話題之所以成為一個(gè)辯論的話題，主要是因?yàn)樗€是有一些爭(zhēng)議。在今天大會(huì)上，余科達(dá)教授用他比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃急婧捅容^縝密的邏輯，陳建軍教授用他比較淵博的知識(shí)和雄辯的口才給大家展示了每個(gè)觀點(diǎn)的合理和欠缺之處。事實(shí)上在臨床實(shí)踐中絕對(duì)性的選擇任何一方的立場(chǎng)都會(huì)有失偏頗。所以在我們還需要有更多的考量，既要遵從指南，也要考慮臨床數(shù)據(jù)，更多的還要考慮現(xiàn)實(shí)條件來進(jìn)行選擇。所以最終我還是希望對(duì)于這樣一個(gè)問題，今后有更多的數(shù)據(jù)能夠給提供更有力的證據(jù)，在臨床實(shí)踐中能夠更好地為患者服務(wù)。