胃鏡是消化內(nèi)鏡的一種，屬于軟式內(nèi)鏡，其結(jié)構(gòu)幾乎消化科醫(yī)師都熟悉，簡而言之就是主機＋鏡子＋輔助設(shè)備（顯示屏、電腦、打印機等），我們通常所說的是操作部分的鏡子，包括前端的硬部（內(nèi)含冷光照明、物鏡、CCD、送氣送水口、活檢孔），彎曲部（可彎曲的軟管，內(nèi)含鋼絲、升降環(huán)、各套管），鏡身（軟體），操作柄（活檢口、大小扭、安全閥、定相、電子染色、焦距、吸引閥、送氣水閥等按鈕）以及與主機連接的部分。

患者就診胃鏡檢查時一般左側(cè)臥位，醫(yī)師面向患者操作，在胃鏡操作中，比較棘手的地方就是會咽部、食管入口、賁門、十二指腸降部的操作。我在學(xué)習(xí)過程中，同樣經(jīng)歷過這幾個部位的瓶頸。

在進行胃鏡操作之前，首先要將患者治療床移至自己和主機顯示器之間的一個最佳位置，這樣方便操作和觀察。其次應(yīng)該活動內(nèi)鏡的大小扭，安全固定閥松解，送氣水檢測、吸引檢測，白平衡調(diào)節(jié)。右手持鏡一般位于大于 15 cm 處（因為食管入口距離門齒 15～17 cm, 所以右手持鏡大于 15 cm 一般進入食管時不用換手，我個人體會是一般體型的人右手持鏡位于稍大于 20 cm 處最佳，而且有阻力時不會導(dǎo)致咽部的硬傷）。

持鏡的時候，要看清大小扭轉(zhuǎn)動時內(nèi)鏡前端的活動方向，不然入口后會迷路，導(dǎo)致操作失敗，一般左手操作柄直立于自身的左前胸部，與患者樅軸垂直，右手持鏡將前端調(diào)整至大扭 UP 時向左側(cè)運動。

一開始操作時，我們或多或少會緊張，即使你很淡定，但是一旦患者有不適感，自己判斷有誤的時候，總是有退卻的打算，所以進鏡要輕柔，熟悉自己鏡子在什么位置。我個人的經(jīng)驗，進鏡是輕輕 UP，將前端貼近患者舌面，看見舌中線后并將舌面圖像調(diào)整至顯示器正上方的時候進鏡，前期準(zhǔn)備很重要。

然后邊進鏡邊下壓大扭 UP，你將會很清晰的看見懸雍垂、會厭，繞過會厭軟骨就會看見食管入口部位了（這里是個復(fù)雜的解剖部位），偶爾會看見位于顯示器上方的聲帶，這個時候進鏡的過程要上推大扭 DOWN，將鏡子進到鍥狀結(jié)節(jié)的背面間隙，左側(cè)右旋右側(cè)左旋進鏡，進鏡過程中輕輕 DOWN，便可推開間隙進入食管。

圖片來源：丁香園論壇

為什么旋轉(zhuǎn)進鏡呢？因為旋轉(zhuǎn)進鏡一方面是可以是力量在軟式內(nèi)鏡上能夠傳導(dǎo)至前端，另一方我想，是在模擬進食時會厭軟骨撬開食管入口的過程，因為正常情況下食管是閉合的，若要進入食管需要打開入口的通路。還有一點就是為什么要在進入食管時要 DOWN？這個問題曾給我很大的絆腳，也許是 DOWN 后可以用一個向后的彎曲度來撥開食管吧。

在進食管的過程中應(yīng)該與患者充分交流，囑其做吞咽動作，這樣有利于其吞咽時食管肌肉放松，進鏡順利，患者痛苦也能大大減小。如果進鏡有很大的阻力，一般是進入到了梨狀隱窩，此時易引起患者咳嗽、氣管痙攣，十分危險，曾經(jīng)兩位患者出現(xiàn)這種情況，血氧下降的十分迅速，確實讓我緊張了不少，從此便有心理很沉重，以至于后來動作十分輕柔。

進入食管后可以說是一篇明朗的感覺，此時進入食管中，一般邊充氣邊進鏡，但是在距門齒約 27 cm 處，是主動脈弓和氣管分叉的位置，此處進鏡也需要輕柔，因為一旦觸碰厲害，會導(dǎo)致動脈和氣管的牽張反射。曾經(jīng)有一位老患者，我在此處有觸碰，導(dǎo)致患者不停的咳嗽，很汗顏。另外，在食管中，由于食管的輕度彎曲，進鏡是要不斷地輕佻大小扭，以至于鏡端一直位于食管腔的中央。

另外一難點便來了，其實賁門難點不至于通過性，而是清晰的觀察，溫柔的進入這兩點。第一，正常人賁門有收縮和一個折角，也就是 His 角，所以在此處需要較大幅度的調(diào)節(jié)旋鈕，一般操作使用的方法是 UP 大扭并左旋，或方平左手。如果貿(mào)然直接前行，會嚴(yán)重觸碰這個 His 角，導(dǎo)致刺激膈肌，患者如果不耐受會出現(xiàn)反復(fù)的打嗝，一旦打嗝，你就完了，因為之后的操作你會發(fā)現(xiàn)你的鏡子不停地跟著他的隔在擺動，如果是麻醉的患者倒可以加大丙泊酚劑量來緩解刺激，如果是普通胃鏡的呢？說不定他就起來打你了。

第二，觀察賁門齒狀線（E-G 線），由于此處壓力高（LES 肌壓力一般正常在 10～30 mmHg），所以你會發(fā)現(xiàn)你還沒有看清楚齒狀線的時候，就已經(jīng)收縮了，或者是蠕動跑走了。如果你發(fā)現(xiàn)很好觀察，并且壓力也不是很大，你就要考慮是否是食管裂孔疝？是 GERD？一般我的方法是退鏡時再次仔細(xì)觀察，因為此時胃內(nèi)充氣較多，對賁門有一定的支撐作用，然后不斷充氣退鏡，觀察。

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胃之大，方便操作。但是剛進去的時候，胃一般是收縮的，你不可能等到慢慢充滿氣才操作吧。經(jīng)驗之談是進入胃體后迅速右旋進鏡（原因很簡單，因為通過賁門的時候你是左旋 UP 進鏡的），并且能夠清晰地看見大彎側(cè)的粘膜皺褶，我不僅要問，這只是一個通用的方法，其實還得看看前面有沒有腔才能進，比如如果碰見一個鏡面人、左肝者呢？胃竇和球部的進鏡十分簡單，此處不說了，只是球部的觀察，要十分細(xì)心。

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為什么是降部？降部為什么很難達到？即使能夠送達但是損傷黏膜了呢？寶典書籍中是這樣描述的，進食球部后，尋找到球降入口，進鏡，右旋＋UP 到底，退鏡。右旋毫無疑問，至于 UP 不一定到底的，因為要看患者具體的降部的解剖結(jié)構(gòu)了。從 3D 解剖中可以看見，從球部到降部的過程，在左側(cè)臥位時表現(xiàn)為向上，向后，向腳端的過程，而胃鏡此時在胃內(nèi) UP 就是向上、向頭端的，所以進入到上述腸腔的時候，右旋改變了 UP 的方向。