《傷寒淪》第12條云：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。一般認(rèn)為，外感風(fēng)邪，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不調(diào)，則當(dāng)解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以桂枝之辛溫，解肌祛風(fēng)，以芍藥之酸寒，斂陰和營(yíng)，兩藥配伍則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。而柯琴《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注·桂枝湯證上》指出：“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)者，桂枝湯主之。此條是桂枝本證，辨證為主，合此證即用此湯，不必問(wèn)其衛(wèi)傷寒、中風(fēng)、雜病也。今人鑿分風(fēng)、寒，不知辨證，故仲景佳方置之疑窟。他認(rèn)為，只要有桂枝湯見(jiàn)證，無(wú)問(wèn)其外感或內(nèi)傷病，均可以此方治之。因此，柯琴《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼·卷上·太陽(yáng)方總淪》云：“卷常以此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈。同時(shí)對(duì)機(jī)械地認(rèn)為桂枝湯專為太陽(yáng)中風(fēng)而設(shè)者提出批評(píng)：“粗工妄謂專治中風(fēng)一證，印定后人耳日，而所稱中風(fēng)者，又與此方不合，故置之不用?？虑僬J(rèn)為，桂枝湯為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方，無(wú)論外感或內(nèi)傷，只要是陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和者，均可用之。不難看出，柯琴對(duì)桂枝湯臨床應(yīng)用范圍的拓展，實(shí)際上是將張仲景在《傷寒淪》第16條所言之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的臨證運(yùn)用的具體體現(xiàn)，是客觀反映了靈活性與原則性的有機(jī)結(jié)合，體現(xiàn)出柯琴對(duì)張仲景辨治理論理解的先進(jìn)性和獨(dú)創(chuàng)性，同時(shí)對(duì)后世完善辨證論治理論體系，以及指導(dǎo)臨床實(shí)踐都有積極的意義。

辨證的過(guò)程，實(shí)際上就是探求疾病本質(zhì)或者是尋求根本癥結(jié)的過(guò)程。而論治，則是在辨證的前提下，根據(jù)證的不同而確立治法、處方及用藥，論治是以辨證為前提，論治是辨證在治療疾病中的具體體現(xiàn)。中醫(yī)要取得較好的臨床療效，辨證是關(guān)鍵，而對(duì)證的認(rèn)識(shí)及其演變過(guò)程的探析，則又是最根本或者說(shuō)是最基礎(chǔ)的要求。辨證的準(zhǔn)確與否，直接體現(xiàn)出中醫(yī)診療水平的高低和臨床療效的好壞，《臨證指南醫(yī)案·凡例》即明言：“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪司命?！蝗咧?，識(shí)證尤為緊要。……若識(shí)證不明，開(kāi)口動(dòng)手便錯(cuò)矣”。      

辨證論治，是中醫(yī)診治疾病的重要手段和特色在幾千年的中醫(yī)發(fā)展過(guò)程中，無(wú)論是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)，都是在前人臨證經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)出若干適合中醫(yī)治病的病和證，特別著重于對(duì)證的認(rèn)識(shí)，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合人體整體功能性變化及各種影響因素，處方用藥?！秱摗返?77條云：“傷寒，心動(dòng)悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之”。許多醫(yī)者認(rèn)為，炙甘草湯證的辨證要點(diǎn)是“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”，恰恰相反，從仲景的本意及臨床實(shí)踐來(lái)看，此湯證關(guān)鍵之處乃是“傷寒”二宇，《素問(wèn)·熱論篇》言“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。也就是說(shuō)，由外感熱病引起的“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”可予炙甘草湯，倘若僅看重“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”，不僅臨證顯得呆板，而且療效也很差。辨證之重要尤其對(duì)證的正確認(rèn)識(shí)，由此可窺一斑。    

“有是證用是方”，已成為中醫(yī)臨證的基本要求；“證同治亦同，證異治亦異”，已成為辨證論治在診治疾病過(guò)程中的具體體現(xiàn)?！端貑?wèn)·五常政大論篇》指出：“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也”。清·雷少逸，著《時(shí)病論》，其中治感冒一病，無(wú)固定治法，須“因時(shí)令之異，寒溫之變”，而處方用藥。   

所以辨證論治的理論內(nèi)涵體現(xiàn)了中醫(yī)四診、八綱及治療八法的有機(jī)結(jié)合，用藥精當(dāng)、緩解或解除患者痛苦則是這種結(jié)合在臨床上具體體現(xiàn)。

辯證唯物主義認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)是絕對(duì)的，靜止是相對(duì)的，任何事物都是處在絕對(duì)的運(yùn)動(dòng)之中。中醫(yī)的辨證論治過(guò)程也是如此。證是疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理概括，是一個(gè)特定時(shí)期的特定狀態(tài)，同時(shí)隨各種因素及治療的效果而不斷運(yùn)動(dòng)變化的。所以，筆者認(rèn)為，辨證論治的基本要求是：首先要認(rèn)識(shí)疾病發(fā)展過(guò)程的總的病理變化，也就是原則性；其次要認(rèn)識(shí)到在總的病變前提下，在某一個(gè)階段，由于多種因素的影響而出現(xiàn)的各種證候，也就是靈活性。辨證論治的過(guò)程應(yīng)當(dāng)是原則性與靈活性結(jié)合的過(guò)程，葉天士也強(qiáng)調(diào)辨證靈活性的同時(shí)，不可違背原則性，若《溫?zé)嵴摗吩疲骸啊駝t前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣”。但若過(guò)于重視原則性，則診治疾病顯得呆板、澀滯，偏于強(qiáng)調(diào)靈活性，則又會(huì)喪失治病的最佳時(shí)機(jī)和效果。      

張仲景提出的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，就是不僅要認(rèn)識(shí)到辨證論治的過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，而且在這個(gè)過(guò)程中會(huì)受很多因素的影響。醫(yī)者必須認(rèn)真觀察甸一個(gè)出現(xiàn)的癥狀，細(xì)心揣摩其病理變化，由小知大，見(jiàn)微知著，由局部而全身，知當(dāng)前的病機(jī)推前階段的病理、瞻后階段的演變，從而找出與之相對(duì)應(yīng)的治療方法和藥物。

一般說(shuō)來(lái)，辨證論治是強(qiáng)調(diào)結(jié)果，而忽視過(guò)程，雖然我們?cè)趯W(xué)習(xí)的過(guò)程中，中醫(yī)基礎(chǔ)理論曾經(jīng)有所論述，但是在具體實(shí)踐中，往往羅列出各種證型、處方用藥，對(duì)辨治的方法學(xué)很是少見(jiàn)。      

盡管中醫(yī)的認(rèn)知方法有不注重個(gè)體的特點(diǎn)，有或然性、模糊性、臆造性等不足，但是在認(rèn)識(shí)事物的共性、把握機(jī)體之間的關(guān)聯(lián)性上，都是有超乎尋常的能力，這種能力超越了微觀認(rèn)識(shí)和直覺(jué)判斷，不是一兩天就可以達(dá)到的，而是要在豐富的理論知識(shí)和人量的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，去除表（假）象，歸納、綜合、類比后心悟、頓悟出來(lái)的，是一種高層次上的抽象思維，張景岳喻之為“醫(yī)者意也”。      

要準(zhǔn)確把握辨證論治的全過(guò)程，筆者認(rèn)為，除了要有堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)外，還必須準(zhǔn)確把握以下因素：1）證是隨外界氣候、環(huán)境的變化而變化?！夺t(yī)門(mén)法律》強(qiáng)調(diào)“凡治病，不察五方風(fēng)氣，服食居處，各不相同，一概施治，藥不中竅，醫(yī)之過(guò)也”。《素問(wèn)·至真要人論篇》指出：“氣有高下，病有遠(yuǎn)近，治有輕重，適其至所為故也”。2）證隨個(gè)體差異而不同。《素問(wèn)·五常政大論篇》指出：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”。葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷五》云：“人凡六氣傷人，因人而化，陰虛者火旺，邪歸營(yíng)分為多，陽(yáng)虛者濕勝，邪傷氣分為多。一則耐清，一則耐溫，病情之陰陽(yáng)，從此可知也”。薛生白《濕熱病篇》更是強(qiáng)調(diào)“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”。3）全而考慮疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。仲景以旋復(fù)花湯治肝著，病機(jī)乃肝郁血滯，而亦用此方來(lái)治療婦人虛寒之半產(chǎn)漏下，何也？嘗有先賢認(rèn)為是錯(cuò)簡(jiǎn)，然仲景用此方實(shí)則全而考慮了婦人患病的全過(guò)程，宗經(jīng)云之“必先去其血脈，而后調(diào)之，無(wú)問(wèn)其病，以平為期”之旨，開(kāi)其蘊(yùn)蓄不解之邪，舊血得去，新血復(fù)生。葉天十《臨證指南醫(yī)案·卷一》載以此方治一虛癆患者，把握疾病的過(guò)程乃“久客勞傷，氣分痹阻……初病在氣，久則入血”，思病患及乎元虛，攻補(bǔ)未能除病，屢經(jīng)攻補(bǔ)，病邪未去，正氣受損，故而用辛潤(rùn)通絡(luò)之旋復(fù)花湯，調(diào)氣血而不傷正，去久邪而理虛。

辨證的最終目的是為了處方用藥，辨證的準(zhǔn)確與否與處方用藥有密切的聯(lián)系，辨證是前提，用藥（施治）是結(jié)果，也就是治療手段。從方劑的構(gòu)成來(lái)看，用藥一般為扶正、祛邪、調(diào)節(jié)機(jī)能三部分，內(nèi)傷病的扶正與祛邪是緊密相關(guān)的，祛邪而不傷正，扶正而不戀邪但是最能體現(xiàn)辨證靈活性的，則是調(diào)整機(jī)體功能。機(jī)能調(diào)整是治療疾病過(guò)程中，使受障礙的功能恢復(fù)正常的一個(gè)重要措施，也是醫(yī)者個(gè)體的特色之處。目前有許多處方借助現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，加入一些調(diào)整機(jī)能的藥物，但是并沒(méi)有完全體現(xiàn)出中醫(yī)辨證的靈活性原則，如有一些冬令進(jìn)補(bǔ)的膏方，一味全是補(bǔ)藥，病者服之日久，會(huì)有腹脹不適等感覺(jué)，若加入澤瀉則補(bǔ)效明顯而無(wú)不適，何故？澤瀉乃瀉腎之品，補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不滯，氣機(jī)流暢，則療效顯著。

無(wú)論是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的疾病，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的病，他們都是本質(zhì)的體現(xiàn)，它規(guī)定和制約了證的發(fā)生、發(fā)展與變化。在疾病的過(guò)程中，由于受到各種因素的影響而表現(xiàn)出一病多證，但是它是隨著病情的變化而變化，受病的制約和影響。雖然我們強(qiáng)調(diào)辨證的靈活性，但是首先應(yīng)當(dāng)明確對(duì)病的診斷，對(duì)病名的正確認(rèn)識(shí)，有利于對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，有利于把握疾病的演變規(guī)律，有利于確立治療法則。在疾病發(fā)展過(guò)程中，有些證是提前或滯后于病的發(fā)展，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之肝病、腫瘤等，在早期階段，無(wú)任何癥狀出現(xiàn)，病者也未表現(xiàn)出任何不適，但是肝功能、超聲診斷等均可提不異常。由于中醫(yī)對(duì)現(xiàn)代疾病的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為是“無(wú)證可辨”實(shí)際上疾病已經(jīng)發(fā)生或發(fā)展，這就需要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診察手段，處方用藥如果仍固守辨證論治的觀點(diǎn)，將會(huì)延誤病情。

辨證施治是對(duì)癥處理的升華。病貫穿全部過(guò)程，而證只是某一階段。只有統(tǒng)攬疾病的全局，才能更好地把握局部的證，才能更加靈活運(yùn)用，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。

自《傷寒論》以下，臨床辨證論治的運(yùn)用越來(lái)越廣泛，同時(shí)對(duì)證型的規(guī)定也越來(lái)越具體。只有在認(rèn)識(shí)疾病的前提下，全而了解證型演變規(guī)律和辨析要領(lǐng)，把握影響疾病的各種因素，才能準(zhǔn)確、靈活地辨證用藥，為治療提供好的保證，也是對(duì)新一代中醫(yī)臨床醫(yī)生的基本要求。