阿聯(lián)筆記，記知識(shí)，長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)。

大家好！

我來(lái)自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，我叫潘志軍。

今天給大家介紹一下骨折內(nèi)固定術(shù)后的感染。

作為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，不管你怎么樣做手術(shù)，都難避免這些并發(fā)癥，尤其是感染。一旦內(nèi)固定術(shù)后感染會(huì)帶來(lái)很多的問(wèn)題。

這是我們創(chuàng)傷骨科醫(yī)生所面臨的很大的挑戰(zhàn)。

今天呢，我要給大家介紹這么多的問(wèn)題：

• 第一個(gè)：概況；

• 第二個(gè)：感染的分類；

• 第三個(gè)：診斷；

• 第四個(gè)：治療原則和方法。

關(guān)于定義呢，一般我們講，骨折術(shù)后內(nèi)固定感染，就指的是我們的骨折，經(jīng)過(guò)了手術(shù)內(nèi)固定以后發(fā)生的骨組織的感染。

它的發(fā)生率呢，到目前為止，不管我們的技術(shù)發(fā)展到什么時(shí)候，大概3%-5%。

這個(gè)跟不同的損傷有關(guān)，比如說(shuō)閉合性骨折的感染率大概在1%-3%，但是開放性骨折的感染就高了。

比如說(shuō)到了III度，它可以達(dá)到30%；而IIIb型的，可以達(dá)到30%-40%。

分類

那么感染的類型呢？

到目前為止，對(duì)于骨折術(shù)后的感染，沒(méi)有很好的廣泛應(yīng)用的分類。

一般呢，有兩種。

一種就所謂，我們說(shuō)血源性的，還是開放骨折，還是閉合骨折術(shù)后，但它不是我們今天講的內(nèi)容。

我們今天講的內(nèi)容呢，主要是像早期感染，還是晚期感染

一般把兩周以內(nèi)，就是損傷或者術(shù)后的兩周發(fā)生的感染。

我們叫做早期感染。

大于十個(gè)禮拜以后，發(fā)生的感染，我們叫晚期感染。

而在這兩個(gè)時(shí)間當(dāng)中的，我們叫做延期感染。

這就是，我們一般公認(rèn)的，把它分為兩大類：

一個(gè)根據(jù)是外源性的，血源性的，還是手術(shù)的創(chuàng)傷感染；

另外一個(gè)呢，早期的晚期的，還是延遲的感染。

診斷

那么對(duì)于感染的一個(gè)原則。

我想大家都會(huì)公認(rèn)：就是早期診斷早期處理。

為什么要談這個(gè)早期診斷早期處理的問(wèn)題呢？

有一篇文章告訴我們，如果感染，如果早期發(fā)現(xiàn)，就馬上給它合理的治療。

它的治愈率，能達(dá)到多少呢？

71%

而如果我們?cè)缙跊](méi)有發(fā)現(xiàn)，到了晚期，十個(gè)禮拜以后，我們發(fā)現(xiàn)了，診斷出來(lái)了。

這個(gè)時(shí)候處理的難度，就比較大。

這里面有個(gè)很重要的原因，就是所謂細(xì)菌膜的問(wèn)題。

為什么呢？

因?yàn)榧?xì)菌是一個(gè)非常聰明的生物。

一旦我們機(jī)體的抵抗力，或者抗生素給它，它會(huì)出現(xiàn)對(duì)抗生素，對(duì)防御機(jī)制的本身的防御的一些功能。

所以它形成一個(gè)細(xì)菌膜以后，如果我們用抗生素，給它進(jìn)行治療。這個(gè)抗生素濃度，要提高到一千倍以上，才能殺滅它。

這樣子，這個(gè)抗生素濃度，我想對(duì)機(jī)體的損傷也是巨大的。

所以，不能讓感染到了慢性。

一旦慢性，它的治療是非常困難。

那么怎么樣能早期得到診斷呢？

當(dāng)然我們有三個(gè)方面，

• 第一個(gè)病史，

• 第二個(gè)影像學(xué)檢查，

• 第三個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查。

關(guān)于病史一定要注意，我們現(xiàn)在可能都不大去關(guān)心這事情。

有沒(méi)有創(chuàng)傷手術(shù)史？

這是我們今天講，術(shù)后感染的問(wèn)題。

第一個(gè)，有沒(méi)有紅腫熱痛？有沒(méi)有竇道？有沒(méi)有滲液？

第二個(gè)呢，就是我們骨科醫(yī)生喜歡用的：X線、CT、核磁共振核素掃描等等。

那另外一個(gè)呢，就是實(shí)驗(yàn)室檢查。

包括白細(xì)胞，包括血沉，包括C反應(yīng)蛋白。

那不管這些，這么多林林種類的檢查方法，我們一定不要單獨(dú)拿一個(gè)檢查，來(lái)說(shuō)明感染存在，還是不存在。

一定要把它綜合起來(lái)，而且要?jiǎng)討B(tài)。

你術(shù)后第一天，可能說(shuō)沒(méi)問(wèn)題，第三天就沒(méi)問(wèn)題了嗎？

第一個(gè)禮拜以后，就沒(méi)問(wèn)題了嗎？

我們講，感染有兩個(gè)禮拜，有三個(gè)禮拜，有四個(gè)禮拜，都可能發(fā)生。所以一定要?jiǎng)討B(tài)的看。

第二個(gè)，每個(gè)人發(fā)生的情況不一樣，反應(yīng)不一樣，所以要個(gè)體化。

只有把這些因素全都綜合動(dòng)態(tài)個(gè)體化以后，感染可能會(huì)得到早期的診斷。

關(guān)于第一個(gè)就是臨床表現(xiàn)，如果術(shù)后出現(xiàn)紅腫熱痛典型癥狀，大家都可能沒(méi)問(wèn)題，能夠診斷。

但是往往現(xiàn)在的術(shù)后感染沒(méi)有這些典型癥狀。

可能腫，術(shù)后也會(huì)有腫脹；

可能痛，傷口也會(huì)有疼痛；

那么這個(gè)時(shí)候我們一定要考慮：到底存在不存在感染？

如果這些，能把其他的因素排除掉，一定要懷疑，可能有感染存在。

千萬(wàn)不要做鴕鳥，自己僥幸心理，說(shuō)這個(gè)可能是，創(chuàng)傷反應(yīng)過(guò)重，可能是金屬過(guò)敏。

一定要排除感染。

血液檢查我們看什么？

大家都會(huì)經(jīng)常用，血沉和C-反應(yīng)蛋白。

那么在手術(shù)以后，它本身是個(gè)創(chuàng)傷，所以它都會(huì)高。

但是正常機(jī)體，如果不是術(shù)后感染，它在一個(gè)禮拜以后，都慢慢的往下降。

如果在一個(gè)禮拜以后，又上升了，那么它這條線，就會(huì)慢慢又回去。

如果這個(gè)血沉，你再隨訪著動(dòng)態(tài)的觀察，如果到了三五天、五六天以后又上去了，那就明確的提示，可能有存在感染了。

也有人對(duì)這個(gè)CRP，這個(gè)值的高度進(jìn)行了研究。

如果創(chuàng)傷以后，他認(rèn)為達(dá)到100左右，認(rèn)為這個(gè)可能就高度的提示它有感染的存在。但是這個(gè)個(gè)體的情況，以及他疾病所在，有沒(méi)有伴發(fā)癥，會(huì)對(duì)這個(gè)造成一定的影響。

另外呢，我們講最常見(jiàn)的，我們把這三樣?xùn)|西如果把它合起來(lái)，跟它分開來(lái)考慮，那完全對(duì)這個(gè)診斷的價(jià)值，是不一樣的。

比如說(shuō)，白細(xì)胞血沉、C-反應(yīng)蛋白，單個(gè)來(lái)講，它的診斷價(jià)值，是比較低的。

我們這上邊的文獻(xiàn)，告訴我們，如果是有一個(gè)單純白細(xì)胞，或者單純的血沉，或者單純的C-反應(yīng)蛋白，它的可行性只有18%；

如果把兩個(gè)都陽(yáng)性了，它就提高到50%以上；

如果白細(xì)胞、血沉、C-反應(yīng)蛋白，三個(gè)都高，如果能排除其他部分的感染，100%就是我們術(shù)后的感染。

所以簡(jiǎn)單的診斷方法，如果我們用得恰當(dāng)，也是能在早期診斷上達(dá)到一個(gè)非常好的價(jià)值。

另外，我們可以用CT、用磁共振、用X線片，這行不行？

當(dāng)然都有作用，X線片對(duì)早期診斷沒(méi)用，它一般在兩個(gè)禮拜以后，才能體現(xiàn)出在X線上有破壞的表現(xiàn)。

磁共振可以發(fā)現(xiàn)髓腔里邊有水腫的信號(hào)，但是往往由于我們的術(shù)后內(nèi)固定，里邊有金屬內(nèi)植物的存在以后，會(huì)干擾這些表現(xiàn)。

所以呢，在早期診斷上，往往也是有一定的問(wèn)題。

核素行不行？

核素敏感性非常高，但是特異性比較差。

而且往往由于，金屬的內(nèi)固定物的存在，也出現(xiàn)了各種各樣的可疑的。

我們可以看一下，這是一篇文章，把所有的核素放在一起，有熱反應(yīng)冷反應(yīng)。

你看下邊的結(jié)果，看起來(lái)，如果都是冷的，陰性表現(xiàn)。那就說(shuō)明，不存在感染。

如果有些熱有些冷，那就可能(感染)。

所以都不是確診的。

這個(gè)在我們?cè)缙谠\斷的時(shí)候，我們一定要注意，核素存在這些敏感性比較高，而特異性比較差的特點(diǎn)。

那么現(xiàn)在新的，比如說(shuō)PET/CT行不行？

從現(xiàn)在能得到比較少的一些報(bào)道，PET/CT確實(shí)是在我們?cè)\斷感染時(shí)具有有它的價(jià)值。

我們看這篇文獻(xiàn)，敏感性可以達(dá)到94%，而它的特異性也可以達(dá)到87%。

這就比較好，但是這篇文章做的是血源性感染，沒(méi)有金屬內(nèi)固定。

所以金屬內(nèi)固定在里邊以后，會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生什么影響？

現(xiàn)在還沒(méi)有人報(bào)道。

能不能做的更深，做組織學(xué)檢查，細(xì)菌學(xué)檢查，行不行？

當(dāng)然都可以用。

但是呢，每個(gè)做的時(shí)候都要小心。

再看這篇文獻(xiàn)，我們叫細(xì)菌的染色。

我們組織里邊，看白細(xì)胞的高低，到底好不好？

這就考慮到我們?nèi)〔牡倪@個(gè)操作的是不是規(guī)范。

一般來(lái)講，我們的細(xì)菌學(xué)檢查、組織學(xué)檢查，一次檢查不能定性。

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所以一定要多次，多種方法。

一定要它的深部去取，而且沒(méi)有抗生素的干擾。

用了抗生素，你培養(yǎng)出來(lái)是陰性，你圖片出來(lái)陰性，你還不能說(shuō)它就沒(méi)有細(xì)菌在里邊。

組織學(xué)也一樣，要多點(diǎn)，一般提倡在五點(diǎn)以上。

就在五個(gè)部位，取不同的地方的組織，來(lái)進(jìn)行組織學(xué)檢查，然后得到同樣一個(gè)結(jié)果。這個(gè)可靠性就比較高了。

所以我們把診斷的東西，捏在一起，我們看一下。在我們?cè)缙谠\斷上邊，到底有哪一些是比較好的？

結(jié)果發(fā)現(xiàn)呢，都不是太好。你看打問(wèn)號(hào)的很多。

所以呢，都是在敏感性上邊比較好，而在特異性上有點(diǎn)欠缺。

所以呢，這就告訴我們，在診斷感染，尤其是在早期診斷的時(shí)候，一定要把這些

所有的東西放在一起，然后綜合動(dòng)態(tài)個(gè)體化，來(lái)考慮。

某一個(gè)具體病人，他到底存不存在感染