討論

本病由Rampoldi于1884年首次報(bào)道，Axenfeld和Schurenberg于1901年進(jìn)行了詳細(xì)描述，1942年Lowenstein和Givner稱之為周期性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，1975年協(xié)Loewenfeld和Thompson稱之為周期性痙攣性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。Murthy和Hegde(2009年)認(rèn)為本病可能屬于周期性垂直性斜視的一種。至今，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)共報(bào)道19例，國(guó)外英文文獻(xiàn)報(bào)道約90例。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，本病男女性別比為1.75：1，無(wú)家族史；多在2歲以內(nèi)(77.3％)起病，起病多無(wú)誘因，發(fā)熱后起病者3例，麻疹、外傷(墜床)后起病者各1例，精神緊張時(shí)加重者2例；19例單眼受累者中右眼受累者12例(63.6％)，雙眼受累者(4.5％)少見(jiàn)；12例合并弱視者中11例為2歲內(nèi)起病，1例為3歲內(nèi)起?。?例伴高度近視者均為自幼起?。?1例采取眼科手術(shù)矯正治療。本組3例患者中1例男性，2例女性，考慮因?qū)賯€(gè)案報(bào)道，病例數(shù)少，故未顯示男性患者多。1例在9歲時(shí)因精神受刺激后起病，考慮精神狀態(tài)異?？赡苁潜静〉恼T因之一。3例均為單眼受累，2例為右眼受累，此與既往國(guó)內(nèi)外報(bào)道單眼、尤右眼受累者多見(jiàn)相符合。例1和例2伴弱視，考慮分別與自幼出現(xiàn)較明顯上瞼下垂及眼球不能固視而影響視力發(fā)育有關(guān)；例3患者右上瞼下垂在6歲時(shí)加重，視力發(fā)育已較完善，故近視力尚可，其裸眼視力下降，考慮為屈光不正所致。

周期性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床特征為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的基礎(chǔ)上出現(xiàn)周期性痙攣表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示，麻痹期表現(xiàn)為：上瞼下垂、瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)減弱或消失、眼球外斜視。痙攣期表現(xiàn)為：上瞼痙攣上抬，患側(cè)瞼裂甚至寬于健側(cè)；瞳孔縮小，甚至小于健側(cè)；眼球回至中線位置甚至越過(guò)中線呈輕度內(nèi)下斜視。麻痹期和痙攣期的持續(xù)時(shí)間存在較大差異，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料顯示，麻痹期持續(xù)8s-2min者占68.18％，痙攣期持續(xù)5-40g者占63.64％，36.4％(8/22)患者于痙攣期開始前出現(xiàn)眼瞼顫搐(含例1-例3)。麻痹期和痙攣期持續(xù)時(shí)間可能因病程、睡眠時(shí)相的不同而變化。多數(shù)病例麻痹期與痙攣期交替存在，無(wú)間歇期，僅1例患者在反復(fù)發(fā)作數(shù)10d后有數(shù)天的間歇期，間歇期瞼裂、瞳孔及眼球運(yùn)動(dòng)完全正常。本組3例患者麻痹期和痙攣期表現(xiàn)與國(guó)內(nèi)外報(bào)道較一致，3例患者每個(gè)周期持續(xù)時(shí)間在30s-1min，均無(wú)間歇期，但麻痹期與痙攣期之間均見(jiàn)有患側(cè)上瞼顫動(dòng)表現(xiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，上述麻痹-痙攣的周期性表現(xiàn)多在病初即有，睡眠時(shí)仍存在。有3例患者于發(fā)病初僅有上瞼下垂的動(dòng)眼神經(jīng)部分麻痹表現(xiàn)，其中1例于2年后、2例于7-10年后出現(xiàn)周期性痙攣表現(xiàn)。1例患者麻痹期和痙攣期持續(xù)時(shí)間最初相等，之后麻痹期時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。李少敏等報(bào)道的病例為慢波睡眠時(shí)麻痹期延長(zhǎng)、痙攣期縮短，快波睡眠時(shí)麻痹期縮短；而楊素紅和甘曉玲報(bào)道的病例顯爪慢波、快波睡眠均為麻痹期縮短、痙攣期延長(zhǎng)。此外，有報(bào)道顯示，本病患者麻痹期遠(yuǎn)視力較好，近視屈光度較低；痙攣期出現(xiàn)調(diào)節(jié)痙攣，晶狀體變凸，裸眼視力下降，屈光度向近視的變化可高達(dá)10.00D。

根據(jù)周期性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者典型的癥狀體征即可做出診斷，本文3例患者的診斷均由此得出。本病需與可造成動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的后交通動(dòng)脈瘤、海綿竇非特異性炎癥和腦干其他病變相鑒別，此外，據(jù)本文報(bào)道的病例，還需與重癥肌無(wú)力相鑒別。Miller和Lee認(rèn)為后天發(fā)病的成人患者，還應(yīng)與神經(jīng)性眼肌強(qiáng)直相鑒別，后者常發(fā)生于經(jīng)顱底放療后。

關(guān)于本病的治療，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示多采用手術(shù)治療矯正其麻痹相外觀，包括斜視及上瞼下垂矯正手術(shù)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的12例接受眼部矯正手術(shù)治療者中，9例有效，1例無(wú)效，1例效果不詳。手術(shù)效果多表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)的周期性變化、眼位偏斜得到矯正或改善，而瞳孔的周期性變化無(wú)明顯改善，其中4例明確顯示瞳孔周期性變化與術(shù)前無(wú)異，未有提及視力改善者?？梢?jiàn)，后期的手術(shù)治療僅為矯正面部外觀，其對(duì)弱視或高度近視已尤作用。本文例1患者于兒童期曾2次行手術(shù)治療，均尤效。此外，毒扁豆堿滴眼液對(duì)麻痹有一定的緩解作用，可卡因滴眼液可減輕痙攣期的瞳孔縮小。許繼平于1988年曾報(bào)道1例應(yīng)用酰胺咪嗪治愈的患者，但Miller和Lee于2004年報(bào)道的2例采用酰胺咪嗪治療的患者，其癥狀于治療后不變甚至加重，而Vighetto和Tilikete于2009年的文獻(xiàn)中認(rèn)為諸如酰胺咪嗪之類的細(xì)胞膜穩(wěn)定劑對(duì)減輕癥狀多數(shù)有效。

周期性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的確切病因及機(jī)制不詳，其起病可能與先天發(fā)育或外傷、感染等因素有關(guān)。本文例2患者于情緒、精神狀態(tài)異常后發(fā)病，提示情緒、精神因素可能是本病誘發(fā)因素之一。Loewenfeld和Thompson認(rèn)為，先天性或獲得性因素所致者由動(dòng)眼神經(jīng)顱內(nèi)段損害引起；動(dòng)眼神經(jīng)損害后，其神經(jīng)元發(fā)生繼發(fā)性退行性變性，受損的和反應(yīng)性增高的兩種神經(jīng)細(xì)胞的殘存可能是致病因素。Shults等認(rèn)為受損害的動(dòng)眼神經(jīng)膜的不穩(wěn)定性可產(chǎn)生自發(fā)沖動(dòng)，引起不自主的、持續(xù)的異常眼肌收縮，即周期性痙攣表現(xiàn)。Vighetto和Tilikete亦認(rèn)為本病與神經(jīng)興奮性活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。此外，曾有人據(jù)腦血管造影檢查結(jié)果否定了腦血管病性致病因素。

總之，周期性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是臨床罕見(jiàn)病種，易因認(rèn)識(shí)不足而漏診或誤診。而本病為一良性過(guò)程，絕大多數(shù)患者的癥狀終生存在，對(duì)壽命無(wú)影響，但臨床醫(yī)生若能在充分認(rèn)識(shí)本病后早期確診并予干預(yù)，則可能減輕或避免本病對(duì)患兒視力發(fā)育的影響，并可避免誤診誤治給患者帶來(lái)的身心和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。