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湖南省長沙市中心醫(yī)院超聲診斷科 湖南長沙 410004
【摘 要】目的：探討分析頸部血管超聲與TCD結(jié)合對隱匿型盜血綜合征診斷率的提高。方法：在我院2015年1月1日至2015年8月31日期間腦卒中篩查人群中使用兩者相結(jié)合的方法共篩選出盜血綜合征患者53人，其中經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測出的盜血綜合征患者50人，而頸部血管超聲檢測出的盜血綜合征患者45人。根據(jù)椎動脈的多普勒頻譜特征將盜血程度分為3種類型：隱匿性盜血者，表現(xiàn)為收縮期切跡，鎖骨下動脈或椎動脈起始段狹窄率約50% ～ 69%；部分性盜血者，表現(xiàn)為收縮期反向血流，舒張期為正向血流或無血流信號，鎖骨下動脈或椎動脈起始段狹窄率約70% ～ 99%；完全性盜血者，表現(xiàn)為患側(cè)椎動脈內(nèi)全心動周期反向血流為完全性盜血鎖骨下動脈或椎動脈起始段狹窄率約99%或閉塞。其中漏診患者多為隱匿型盜血患者，因此，對比發(fā)現(xiàn)兩者相結(jié)合的方法對隱匿型盜血綜合征的診斷率高于單獨(dú)檢查其中一項。結(jié)論：頸部血管超聲與TCD結(jié)合對隱匿型盜血綜合征的診斷率有明顯提高。
【關(guān)鍵詞】頸部血管超聲；TCD；隱匿型盜血綜合征
Abstract Objective：To investigate the improvement of the diagnosis rate of the concealed steal syndrome by the combination of ultrasound and TCD.Methods：in our hospital in January 2015 August 1，to 2015 31 cerebral stroke screening population using both combination method were screened out steal syndrome patients，53，which transcranial Doppler（TCD）detected steal syndrome patients 50 people，and neck vascular ultrasound detection of steal syndrome patients 45 people.According to the Doppler spectrum characteristics of vertebral artery will steal degree is divided into three types：occult steal，systolic notch，the subclavian artery or the initial segment of the vertebral artery stenosis rate of about 50% to 69%；partial steal，reversed flow of systolic diastolic forward flow or no flow signal，subclavian artery or the initial segment of the vertebral artery stenosis rate of about 70% ~ 99%；complete steal，to suffer from side of vertebral arteries throughout the cardiac cycle reverse flow for complete steal blood subclavian artery or the initial segment of the vertebral artery stenosis rate of about 99% or occlusion.Among the patients with occult blood，the diagnosis rate of the concealed type of stolen blood syndrome was higher than that of the patients.Conclusion：the combination of ultrasound and TCD in the diagnosis of occult blood vessel has a significant improvement.
[Keywords]cervical vascular ultrasound TCD occult blood syndrome
引言
隨著腦血管病的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，采用無創(chuàng)性的檢查方法，有助于發(fā)現(xiàn)早期顱內(nèi)，顱外動脈血管存在的問題并能得到及時治療，有利于減少及預(yù)防腦血管病發(fā)病。50年代開始使用的連續(xù)性多普勒超聲（Continuous Wave Doppler Ultrasound CW）探測人體周圍血管，不能顯示血管的結(jié)構(gòu)，應(yīng)用受限。后期雙功能超聲儀將超聲成像系統(tǒng)與多普勒技術(shù)結(jié)合。不僅可顯示血管的結(jié)構(gòu)，還能顯示血管內(nèi)血流信號和充盈情況，提供了豐富的血流動力學(xué)信息，是成為診斷血管疾病和選擇治療方案的重要方法。“盜血”綜合征是主要發(fā)生在人體內(nèi)的某一動脈處，當(dāng)動脈出現(xiàn)部分或全部閉塞后，遠(yuǎn)端的壓力下降產(chǎn)生一種的“虹吸”作用，通過動脈血管的側(cè)枝從附近血管“竊取”，使鄰近血管的供血區(qū)出現(xiàn)不足的癥狀。這種癥狀不明顯，不易察覺，頸動脈彩色多普勒超聲和TCD可以無創(chuàng)地檢測顱內(nèi)、顱外動脈病變，具有操作簡便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用、可重復(fù)性強(qiáng)、容易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，特別是二者同步檢測，對顱內(nèi)、顱外動脈缺血性病變的診斷非常可靠。
1 資料與方法
1.1 一般資料
在篩查出的53名盜血綜合癥患者中，隱匿性盜血患者31人，部分性盜血患者15人，完全性盜血患者7人。其中頸部血管超聲單獨(dú)檢查時篩查出患者：隱匿性盜血23人，部分盜血患者15人，完全性盜血患者7人；使用經(jīng)顱多普勒（TCD）單獨(dú)檢查是篩查出患者：隱匿性盜血30人，部分盜血患者14人，完全性盜血患者6人。
1.2 檢查方法
顱外血管由頸部血管超聲檢查完成，使用西門子SC2000超聲診斷儀，交替使用線陣及凸陣探頭，頻率5-10MHZ /3-7MHz，病人采取仰臥，臥好后，頭稍偏向一邊，使一側(cè)的頸部血管露出來，若有遮擋，可以適當(dāng)將肩部墊高。接下來，將調(diào)整儀器到測量血管的部位，啟動儀器，注意在檢查是應(yīng)從頸根部的鎖骨上動脈開始，逐漸往上，依次檢查，直至該條血管檢查充分即可。測量椎動脈時特別重要，椎動脈又比較特殊，不能進(jìn)行連續(xù)的檢查，只能是階段性的。我們根據(jù)血流動力學(xué)、頻譜形態(tài)的變化及二維圖像殘余管徑評估狹窄程度。
顱內(nèi)血管由經(jīng)顱多普勒（TCD）完成，使用德立凱EMS-9A診斷儀，固定專人操作，觀察血流動力學(xué)情況。同樣根據(jù)血流動力學(xué)的變化及頻譜形態(tài)來評估血管的情況。
1.3 評定指標(biāo)
隱匿性盜血者，表現(xiàn)為收縮期切跡，鎖骨下動脈或椎動脈起始段狹窄率約50% ～ 69%；部分性盜血者，表現(xiàn)為收縮期反向血流，舒張期為正向血流或無血流信號，鎖骨下動脈或椎動脈起始段狹窄率約70% ～ 99%；完全性盜血者，表現(xiàn)為患側(cè)椎動脈內(nèi)全心動周期反向血流為完全性盜血鎖骨下動脈或椎動脈起始段狹窄率約99%或閉塞。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S），組間比較采用ｔ檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1兩組患者指標(biāo)比較
TCD檢查發(fā)現(xiàn)觀察組頸部動脈Vs、Vm、舒張末期血流速度、RI、PI與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。主要表現(xiàn)為血流緩慢，RI、PI降低，Vs和Va間差距變小，波峰圓鈍，多數(shù)患者出現(xiàn)頻窗充填。對照組頸部動脈頻譜多普勒形態(tài)為單峰形，收縮期上升支較快，下降緩慢，頻帶窄。舒張期有持續(xù)低速血流通過。觀察組出現(xiàn)低流低阻頻譜可能與異常血管的形成機(jī)制及管壁的形狀和結(jié)構(gòu)有關(guān)。觀察組患者均明顯優(yōu)于對照組，組間差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。
 
注：以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3 討論與分析
頸動脈超聲所檢測的血管：頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段、頸外動脈顱外段、椎動脈開口、頸段、椎間隙段、鎖骨下動脈。經(jīng)顱多普勒超聲所檢測的血管：大腦中動脈、頸內(nèi)動脈終末段、虹吸部、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈、眼動脈。頸部血管超聲及TCD檢查適應(yīng)于中老年人，特別是年齡在40歲以上的有高血壓、冠心病、中風(fēng)、頸椎病、高脂血癥、暈厥、臨床發(fā)現(xiàn)頸部血管雜音等高危因素的人群。頸部動脈超聲的檢查包括多個方面：彩色血流、二維結(jié)構(gòu)、能量多普勒血流影像和脈沖多普勒等，具體來說脈沖多普勒取得血流頻譜可觀察血流速度及層流、湍流、渦流。而二維結(jié)構(gòu)則可看到血管的走行、內(nèi)徑、內(nèi)膜的厚度以及有無斑塊及狹窄，彩色血流可看到血流充盈情況。經(jīng)顱多普勒即穿過顱骨進(jìn)行多普勒檢查，采用脈沖多普勒技術(shù)取得血流頻譜，根據(jù)血流速度及輔助試驗來判斷顱內(nèi)血管狹窄、閉塞、顱外段血管狹窄及閉塞顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立情況、腦血管痙攣、動-靜脈畸形、鎖骨下動脈盜血、顱內(nèi)壓增高、腦死亡，并可進(jìn)行栓子檢測。
一般檢查血管的超聲探頭的頻率是無法將顱骨穿透的，只有嬰幼兒顱骨的骨縫沒有閉合以前才可以通過骨縫觀察顱內(nèi)血管的狀態(tài)。而檢查的大多數(shù)對象是中老年人，顱骨的骨縫完全閉合，由于顱骨較厚，阻礙了超聲波的穿透，普通的超聲檢查是無法穿過顱骨觀察顱內(nèi)血管。經(jīng)顱多普勒超聲儀（TCD），能穿透顱骨較薄處及自然孔道，獲取顱底主要動脈的多普勒回聲信號，比較先進(jìn)的經(jīng)顱彩色雙功能超聲檢查（TCCD）檢查可以比較直觀的顯示顱內(nèi)椎動脈血流情況。
對于頸部血管超聲檢查漏診的患者，我們分析是由于一些鎖骨下動脈位置較低，尤其是左側(cè)鎖骨下動脈，導(dǎo)致椎動脈開口或者鎖骨下動脈開口處超聲無法清晰顯示，而單純的椎動脈頻譜改變不如TCD明顯，從而導(dǎo)致對隱匿性盜血出現(xiàn)一些漏診，而對于部分性及完全性盜血的患者頸部血管超聲檢查可以清晰的顯示血流信號變化，所以擁有很高的診斷可信度；對于TCD漏診的患者主要還是因為探查血管時處于盲探狀態(tài)，一些顱內(nèi)血管的走行變異導(dǎo)致TCD無法對其探測的血管進(jìn)行準(zhǔn)確的定性，如果有條件進(jìn)行經(jīng)顱彩色雙功能超聲檢查（TCCD）將進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。所以對可疑腦血管病患者，應(yīng)頸動脈超聲和TCD同時進(jìn)行，因為它們就像一條大河的主干與支流，兩項同時做后，就對整個腦血流動力學(xué)有了一個詳盡系統(tǒng)的分析和判斷。只選擇其中的一項進(jìn)行檢測都是不全面的，選擇兩項同時進(jìn)行可進(jìn)行自我監(jiān)測，盡量避免漏診和誤診。因為顱外段血管狹窄和閉塞對顱內(nèi)血流有影響，顱內(nèi)血管狹窄和閉塞對顱外血流亦有影響，如只檢查一部分，其他的則是間接征象，不如兩段同時看詳細(xì)直觀。
由此建議進(jìn)行腦血管篩查檢查時應(yīng)該兩項同時檢查，有些大夫開檢查單時只寫椎動脈多普勒或椎-基底動脈多普勒、頸部血管超聲檢查都是不規(guī)范的，而應(yīng)頸動脈超聲和TCD同時進(jìn)行。
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