某些物質(zhì)接觸人體或進入人體后，與體液和組織相互作用，破壞機體正常的生理功能，引起暫時或永久性的病理狀態(tài)或死亡，這一過程稱為中毒。小兒急性中毒多發(fā)生在嬰幼兒至學齡前期，是兒科急診的常見疾病之一。小兒中毒與成人中毒相比沒有職業(yè)影響，與周圍環(huán)境密切相關(guān)，多為急性中毒。小兒接觸如食物、環(huán)境中的有毒動植物、工農(nóng)業(yè)的化學藥品、醫(yī)療藥品、生活中使用的消毒防腐劑、殺蟲劑和去污劑等都可能導致中毒。隨著社會的發(fā)展，小兒中毒的種類也在改變，建國初期植物中毒占小兒中毒原因的第1位，因生活水平的不斷提高，植物中毒已明顯減少，而藥物中毒增多，伴隨著工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，多種化學物品中毒、農(nóng)藥中毒比較多見。在生活經(jīng)歷方面，由于小兒年幼無知，好奇心強，缺乏生活經(jīng)驗，不能辨別有毒或無毒，易發(fā)生中毒。造成小兒中毒的主要原因為誤食毒物，加之小兒機體尚未發(fā)育完善，易受毒物的損傷，因此中毒癥狀較成人重。家長或保育人員疏忽，醫(yī)務人員粗心大意，哺喂人員不注意衛(wèi)生，也是造成小兒中毒的重要原因。

[診斷程序]

步驟一 是不是急性中毒?→重要診斷線索

起病突然，又不能用其他疾病滿意解釋時，如不明原因的行為異常、嗜睡、昏迷、抽搐、瞳孔改變；嘔吐、腹瀉、黃疸、紫紺等；心律失常、心臟驟停；呼吸抑制、肺水腫等呼吸循環(huán)衰竭，低血壓和休克等?；蛲患彝ァ⑼患w兒童單位有多人同時起病、癥狀相似時；或多器官受累，有明顯意識改變而診斷不明者應懷疑中毒。

步驟二 確診的重要依據(jù)

臨床表現(xiàn)有下列情況時均應懷疑中毒:集體同時或先后發(fā)病，癥狀相似；病史不明，癥狀與體征不符，不能用一種病解釋；多器官受累或意識明顯變化，而診斷不明者；經(jīng)治療收不到應有的效果；患兒具有某種中毒的跡象。

根據(jù)常見特殊中毒綜合征的臨床表現(xiàn)明確診斷：

1.有大汗、流涎、瞳孔縮小、肌震顫、膽堿酯酶活力降低等膽堿能危象時，可診斷有機磷類化合物中毒；

2.嚴重紫紺、高鐵血紅蛋白含量增高、紅細胞中出現(xiàn)赫恩滋（Heinz）小體時，可診斷硝基化合物中毒；

3.呼吸緩慢，甚者1-2次/分鐘，伴昏迷，針尖樣瞳孔，可診斷為阿片類中毒；

4.皮膚粘膜呈櫻桃紅色，碳氧血紅蛋白濃度增高，可診斷為急性一氧化碳中毒等。

臨床常見的中毒有很多，除應詳細詢問病史外，還要注意有重要診斷意義的中毒特征

臨床表現(xiàn) 中毒種類

呼氣、嘔吐物有特殊氣味

蒜臭味 有機磷、無機磷、砷、硒、碲、鉈等

硫臭味 含硫化合物

杏仁味 含氰甙及氰酸類

異味 煤油、乙醇、碳酸、煤酚（來蘇兒）、煙草、有機氯、氨水、乙醚等

干渴，皮膚無汗 阿托品類、磷化鋅

流涎、大汗 有機磷、毒蕈、砷、汞、野芹、有機氯、水楊酸鹽、吡唑酮類

顏面及皮膚潮紅 阿托品類、醇類、煙草酸、甲狀腺素、血管擴張藥

口唇和面頰櫻桃紅色 一氧化碳、氰化物等

皮膚紫藍無呼吸困難 酮類、苯胺類、磺胺類、非那西丁等硫紅蛋白血癥：含硫化物

呼吸困難無明顯紫紺 一氧化碳、氰甙及氰酸、砷、汞

幻聽、幻視、亂語、癲狂 阿托品類、氯丙嗪、異丙嗪、毒蕈、乙醇、樟腦、大麻等

見光部位水腫 植物日光性皮炎

瞳孔擴大 阿托品類、安非他明、可卡因、多睡丹、甲醇、鉛、山莨菪堿、氨茶堿等。

瞳孔縮小 有機磷、毒蕈、麻醉劑、新斯的明（初擴大，后縮?。捅韧最悾ㄓ袝r擴大）

脫發(fā) 鉈、砷、麥角、環(huán)磷酰胺

失明 一氧化碳、氯仿、奎寧、甲醇、綿馬

色視 山道年、洋地黃、大麻、綿馬

心動過緩，心律紊亂 洋地黃、夾竹桃、蟾蜍、銻、奎寧、鋇

肺水腫 有機磷、毒蕈、安妥、毒氣吸入、氨以及淹溺等

肌肉震顫、抽動 有機磷、滴滴涕、氯丹、鋇汞、煙喊、異煙肼、巴比妥類

肌肉麻痹 肉毒桿菌、河豚、蛇咬、野芹、烏頭、鉤吻

尿綠藍色 亞甲藍、酚、麝香草酚、水楊酸苯酯等

↓

確診的其他依據(jù)

有條件時應采集患兒嘔吐物或胃內(nèi)容物、血、尿、便、可疑的含毒物品或剩余毒物進行毒物鑒定，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作有關(guān)的特異性化驗檢查，如疑為有機磷中毒可做血膽堿酯酶測定等。必要時對心、肺、肝、腎等重要臟器功能進行檢查和測定。

↓

確診急性中毒

步驟三 病因診斷

誤服誤食：主要見于1～5歲的兒童，由于此年齡階段的小兒無知好奇，模仿力強又不能識別有毒與無毒的物質(zhì)，因家長對藥物和化學制品（干洗劑、化妝品）等保管不當，小兒易誤服中毒?；瘜W類中毒主要為滅鼠藥中毒和農(nóng)藥中毒，滅鼠藥中毒又以毒鼠強及氟乙酰胺中毒多見，由于鼠藥制作形式多樣、外觀誘人、且大多被拌入香甜食品如水果、方便面、葡萄干等制成毒餌，從而易致兒童中毒，有機磷農(nóng)藥中毒主要因皮膚吸收、誤服、食用噴灑過農(nóng)藥的蔬菜而引起。植物中毒多見于學齡前期和學齡期兒童，戶外活動時對植物的好奇心強，對植物的識別能力不足，缺乏生活常識，食用有毒物質(zhì)而致中毒。家長錯用藥品和其他物質(zhì)也常致兒童中毒，如看錯品名、用錯劑量，將外用藥物服用，甚至強酸強堿灼傷等。

醫(yī)源因素：包括用藥過量或療程過長等。

輕生自殺主要為12～14歲青少年，由于此年齡階段的兒童處于青春發(fā)育期，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，故心理行為也不穩(wěn)定，當在學習、生活中遇到挫折時，不能正確面對，易發(fā)生自殺行為。

食物中毒：主要包括食用不潔食物和過期飲品，水源等被污染時可發(fā)生群體中毒事件。

吸入中毒：以氣體中毒為主要方式。

步驟四 臨床評估

昏迷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損害可產(chǎn)生昏迷。大腦受累可伴有癲癇樣發(fā)用；延腦受累可伴有呼吸抑制。常見原因：鎮(zhèn)靜、催眠、抗精神病藥、麻醉藥，有機溶劑，降糖藥，窒息性毒物，高鐵血紅蛋白形成劑（亞硝酸鹽、苯胺和硝基苯）、有機磷等殺蟲劑，一些有毒動植物。

驚厥：可由毒物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起，如中樞興奮藥、抗組胺藥、降糖藥、肼類（如異煙肼）、殺蟲劑（如有機磷、有機氯等）、酒精催眠藥戒斷等。驚厥也可繼發(fā)于毒物引起的缺氧、代謝障礙和電解質(zhì)紊亂。

呼吸抑制：呼吸淺而慢，不規(guī)律，見于中樞神經(jīng)抑制藥，如鴉片類、鎮(zhèn)靜催眠藥等。呼吸肌無力見于鎂、鉈、肉毒、蛇毒、有機磷殺蟲劑等中毒。

肺水腫：常見原因有刺激性氣體中毒；有機磷殺蟲劑等農(nóng)藥；安妥、磷化氫、溴甲烷等殺鼠劑。

低血壓和休克：原因有三氧化二砷等引起嚴重吐瀉所導致的血容量不足；鈣拮抗藥、硝普納等降壓藥導致血管擴張藥；中樞神經(jīng)抑制藥；繼發(fā)于中毒引起的缺氧和（或）水電解質(zhì)平衡紊亂。

心律失常：常見于強心類和抗心律失常藥；擬交感神經(jīng)藥；心肌損傷毒物如銻、磷、砷、有機溶劑（苯等）、鹵代烴及有機磷殺蟲劑等；繼發(fā)于中毒引起的缺氧、低血壓、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。

心臟驟停：常見原因有強心甙類和心律失常藥；氨茶堿等受體興奮藥；銻劑、砷、磷化氫、吐根素等心肌毒藥物；苯、氯烴等有機溶劑；窒息性毒物、刺激性氣體引起肺水腫而導致缺氧；可溶性鋇鹽導致低鉀血癥。

嘔吐、腹瀉：很多毒物都可引起吐瀉。常見原因有對胃腸粘膜刺激類毒物：如強酸、強堿、金屬鹽、酚、有機溶劑等；對膽堿神經(jīng)有興奮作用的有機磷殺蟲劑。

紫紺：如無心肺疾患，紫紺的原因應考慮中毒。如毒物引起呼吸抑制或休克；亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等導致的高鐵血紅蛋白血癥。

黃疸：肝損害時除黃疸外，可有肝大、肝功能異常。見于四氯化碳、砷、磷、苯胺、硝基苯等中毒。

溶血：急性溶血可見血紅蛋白尿和黃疸。見于砷化氫、磷化氫、苯胺、硝基苯等中毒。

無尿：毒物損傷近曲小管可引起急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。常見于氯化汞、砷化氫、磷、重鉻酸鉀、氯酸鉀、四氯化碳、酚、二乙醇、磺胺等中毒。

[治療程序]

盡快清除未被吸收的毒物

1.口服中毒是小兒急性中毒的主要途徑、可采用催吐、洗胃、導瀉、洗腸等方法把未吸收毒物從消化道清除，但強酸、強堿中毒不宜采用。

催吐：適用于年齡較大、神志清楚、食入毒物時間在4～6h內(nèi)者。可先用壓舌板、筷子，也可讓患兒自己用手指刺激咽部和咽后壁，使之引起嘔吐，或先口服1:5 000高錳酸鉀溶液400～500ml或口服吐根糖漿lO～15ml/次，服后再飲水200ml，反復多次進行，直至嘔吐物不含毒物殘渣為止。有嚴重心臟病、胃食管潰瘍、出血性疾病及腐蝕性毒物中毒不適于催吐。

洗胃：洗胃應盡早進行，適用于流質(zhì)食物或水溶性毒物。固體食塊往往堵塞胃管，宜先催吐再洗胃。一般于服入毒物4～6h內(nèi)洗胃有效。但當毒物攝入較多或毒物在胃內(nèi)排空時間延長者（如有機磷），洗胃不受時間限制。常用洗胃液有溫開水或生理鹽水，亦可根據(jù)毒物性質(zhì)采用有特殊作用的洗胃液。先抽出胃內(nèi)容物，再從胃管注入洗胃液每次100ml左右，反復灌洗，盡量使毒物排凈。每次沖洗量不大于該年齡組胃容量的1/2，以免導致胃穿孔。洗胃后可注入通用解毒劑或瀉劑，再拔出胃管。洗胃液的溫度一般為25～37℃，以避免低體溫發(fā)生。用量：小兒按每次10～20ml/kg，反復多次進行洗胃，直到徹底清除胃內(nèi)毒物為止。若有活性炭，洗胃后可由胃管注入適量活性炭。一般選擇經(jīng)口插胃管，應選用管徑較大的胃管，對洗出顆粒較大的胃內(nèi)容物有益。

強酸、強堿中毒切忌洗胃以免致胃穿孔，可采用綜合方法。強酸中毒可用氫氧化鋁凝膠、稀肥皂水等弱堿中和。避免使用碳酸氫鈉。強堿中毒可用食醋、果汁、3%醋酸中和。牛乳、豆?jié){、蛋清等能對強酸強堿起中和作用，且能保護胃黏膜。

導瀉及灌洗腸道：多數(shù)毒物進入腸道后，可被小腸或大腸吸收，故欲清除經(jīng)口進入的毒物，除用催吐及洗胃外，尚需導瀉及灌洗腸道，使已進入腸道的毒物，盡可能的迅速排出，以減少在腸道內(nèi)的吸收。如果系腐蝕性毒物中毒或極度衰弱的患兒，則應忌導瀉及灌洗腸道。當毒物已引起嚴重腹瀉時，不必再行導瀉。瀉劑中有硫酸鎂、硫酸鈉、甘露醇等，常用50%硫酸鎂2ml/kg配成10%溶液口服，或50%硫酸鈉溶液0.4～0.5ml/kg，配成10%溶液口服，甘露醇2ml/kg，洗胃后由胃管灌入。瀉藥效果不好或毒物抑制腸蠕動時，洗腸：適用于毒物已食入4h以上、服瀉劑后2h尚未排便者。常用洗腸液為1%溫鹽水或1%肥皂水。

2.皮膚黏膜接觸吸收毒物者立即脫去有毒物污染的衣物，沖洗皮膚、毛發(fā)等。強酸強堿污染皮膚時，先用干布輕輕抹干凈然后沖洗。強酸可用3%～5%碳酸氫鈉溶液或淡肥皂水。強堿可用3%～5%醋酸或食用醋沖洗。有機磷中毒可用肥皂水（敵百蟲除外）或溫清水沖洗。毛發(fā)、指甲最易殘留毒物，應反復沖洗多次。

3.吸入中毒者應立即撤離現(xiàn)場，到新鮮空氣處，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。

防止毒物吸收

活性炭可吸附毒物，牛乳、蛋清、豆?jié){、濃茶等能分別與不同毒物發(fā)生沉淀作用，從而延緩其吸收。但這只能作為急性中毒的輔助治療而不能代替催吐、洗胃等方法。對皮下、肌肉注射藥物中毒或蛇咬、蝎蜇中毒，可于近端用止血帶結(jié)扎，以不讓止血帶遠端的脈搏消失和不讓止血帶產(chǎn)生波動感為適度，每15min放松1min。若強毒注入，應做切開引流和沖洗。

促進毒物排泄

（1）可多飲水或靜脈滴注10 %葡萄糖溶液，必要時加用利尿藥，增加尿量加速毒物排泄。但應注意水、電解質(zhì)平衡。對某些危重急性中毒伴有腎衰竭者，有條件的可采用透析療法排出毒物。利尿可用：①呋塞米每次1～2mg/kg靜脈注射；②給予20%甘露醇0.5～lg/kg靜脈滴注，保證尿量在每小時3～6ml/kg，可靜脈滴注10%葡萄糖溶液150～300ml加維生素C 稀釋毒物，增加尿量。對血壓降低或血容量不足者，應給予生理鹽水10～20ml/kg靜脈滴注。

(2)血液凈化療法：血液凈化治療包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、腹膜透析和換血。該療法可有效清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，促進已吸收毒物從體內(nèi)排出，已成為急性中毒救治的重要手段。急性中毒后3h內(nèi)是進行血液凈化的最佳時機，此時血液中毒物（藥物）濃度達到最高峰，在12h后再進行治療則效果較差。因此，對處于昏迷狀態(tài)的中毒患兒，即使服用毒物（藥物）的種類及劑量不明，為了爭取時間，也應盡早進行血液凈化療法。對病情較重者，可通過血透、血漿置換、灌流等血液凈化療法來清除毒物，使用何種方法視不同毒物而不同。一般經(jīng)腎排泄的藥物或毒物可采用血透、濾過等方法，而與蛋白結(jié)合較牢的則采用血漿置換或全血置換等。

解毒劑的應用

針對不同毒物采用不同的有效解毒劑，如亞硝酸鹽中毒用亞甲藍和維生素C；有機磷中毒用解磷定、雙復磷和阿托品；氰化物中毒用亞硝酸鹽、硫代硫酸鈉和亞甲藍；金屬中毒（如砷、汞、金、銻、鉍、鉻、銅、鎳、鎢、鋅等）用二巰基丙醇，還可用二巰基丙磺酸鈉、二巰基丁二酸鈉、硫代硫酸鈉等有效解毒劑；金屬中毒（如鐵、鉛、錳、鈾、鐳、釩、鈷、鎘等）用依地酸二鈉鈣；鴉片類藥物中毒和酒精中毒用納洛酮（5～10μg/kg，數(shù)分鐘至2h可重復），也可用于其他中樞性抑制藥物中毒；氟乙酰胺中毒可用乙酰胺；CO中毒用氧氣或高壓氧；肉毒中毒用多價抗肉毒血清；美解眠對巴比妥類有效，對安定類無效（用法：每次lmg/kg加5%葡萄糖溶液，每隔5～15min靜滴，直至出現(xiàn)肌腱反射、肌肉顫動為止）；利他林對氯丙嗪、奮乃靜、抗組織胺類藥有效；安易醒為安定類拮抗劑；泰特0.3～0.6g/d 靜滴。為還原型谷胱苷肽，與各種內(nèi)源性、外源性有毒物質(zhì)能產(chǎn)生減毒絡合物，適用于酒精中毒、藥物中毒、有機磷中毒；對乙酰氨基酚(撲熱息痛)中毒用乙酰半胱氨酸；洋地黃類中毒用阿托品和利多卡因，無效時，可用地高辛特異受體；β受體阻滯藥（心得安）等過量時出現(xiàn)心動過緩和低血壓在阿托品和異丙腎上腺素無效時，可靜脈注射高血糖素；鈉通道阻滯藥中毒，此類藥物包括奎尼丁、普魯卡因酰胺等，屬抗心律失常藥，過量時出現(xiàn)心律失常和低血壓，可靜脈注射碳酸氫鈉；鈣通道阻滯藥，如維拉帕米(異搏定)等過量可用阿托品、異丙腎上腺素，無效時，可緩慢靜脈注射10%氯化鈣10ml。高血糖素也有效；氨茶堿中毒時用艾司洛爾(esmolol)，腺苷可治療室上性心動過速；異煙肼中毒時用維生素B6。

對癥及支持療法

控制驚厥、抗休克、搶救呼吸衰竭，糾正水和電解質(zhì)紊亂、注意保護重要臟器的功能、防治繼發(fā)感染、加強護理等在急性中毒的治療中也很重要。藥物中毒所致的呼吸衰竭主要為中樞性呼吸衰竭和（或）肺水腫，可采用機械通氣。

[臨床經(jīng)驗與注意事項]

1. 首發(fā)癥狀多為嘔吐、腹痛、腹瀉，早期無發(fā)熱，應與消化道疾病鑒別；嬰幼兒多以驚厥、昏迷等癥狀發(fā)病，當出現(xiàn)不能用某一疾病解釋的累及多系統(tǒng)的癥狀時應想到急性中毒的可能，應注意與腦炎、顱內(nèi)出血、胃腸炎、酮癥酸中毒、低血糖、電解質(zhì)紊亂等鑒別。

2. 小兒急性中毒高發(fā)年齡為1～6歲，多屬意外，但在7歲以上的患兒常是有意識的行為，輕生比例逐漸增加；毒物進入體內(nèi)的途徑主要為經(jīng)消化道，其次為經(jīng)呼吸道、皮膚、五官等；近年來毒物種類亦有明顯變化，各種藥物中毒躍居首位，其中鼠藥中毒已超過有機磷農(nóng)藥中毒，且誤診率高達48.2%，中毒總致殘患兒中的87%、總死亡患兒中的92.8%為鼠藥中毒。農(nóng)村患兒以鼠藥、農(nóng)藥和生物制劑類中毒為主，就診時臨床癥狀重，預后差；而城市兒童常為誤服各種內(nèi)、外用藥物，各種消毒劑、防腐劑、去污劑等，因發(fā)現(xiàn)及時、就診早，故大多預后良好。