老年口腔疾病負擔重，加強對其風險控制和防治可促進全身健康，提高生活質量。老年人群因其特殊生理變化，在疾病治療決策上與其他人群既存在共性，也具有獨特的診治角度和理念。

　　我國已步入人口老齡化社會，2005年60歲及以上人口占人口總數(shù)的11%，約為1.44億人，其中65歲以上人口約為1億人，占人口總數(shù)的7.7%。第3次全國口腔疾病流行病學調查顯示，35~44歲和65~74歲的老年人患齲率高，充填率低，78.9%~91.7%齲齒未得到及時治療。隨著年齡增加，齲活躍性增加，65~70歲老年人根面齲患病率為57%，根面齲指數(shù)為4.0~5.8，齲補牙面數(shù)(DFS)為5.9~6.3，60%~70%的充填物需要替換或發(fā)生繼發(fā)齲。老年人群牙周疾病患病率高，牙齦出血和牙結石發(fā)生率分別為97.3%和88.7%，牙周炎發(fā)生率為70%~90%。老年口腔疾病負擔重，加強對其風險控制和防治可促進全身健康，提高生活質量。老年人群因其特殊生理變化，在疾病治療決策上與其他人群既存在共性，也具有獨特的診治角度和理念。

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　　1.1微創(chuàng)牙科治療

　　微創(chuàng)牙科治療(minimalinterventiondentistry，MID)的主要內容有觸風險評估、早期診斷、再礦化、微創(chuàng)窩洞預備以及生物性材料的使用等。

　　1.1.1齲病風險評估

　　齲風險是指發(fā)生齲病的可能性，包括新發(fā)齲和繼發(fā)齲。風險評估及管理可指導臨床醫(yī)生的治療決策。風險評估有以下幾個方面：(1)系統(tǒng)因素:特定人群、居住環(huán)境、疾病及用藥情況、年齡、遺傳因素以及生理變化等;(2)行為危險因素：飲食習慣、口腔衛(wèi)生、吸煙、吸毒和情緒壓力等;(3)局部危險因素：唾液流率降低、菌斑滯留、牙周生物型、探診出血和牙體結構異常等，直接參與疾病的發(fā)生發(fā)展。個體行為風險因素可通過加強口腔衛(wèi)生宣教和口腔個人維護進行控制和降低。局部危險因素管理策略包括機械性菌斑控制、抗菌和再礦化制劑、清潔細菌滯留區(qū)，消除直接相關的齲風險因素等。

　　1.1.2再礦化和滲透治療

　　齲病是牙體硬組織脫礦和再礦化失衡的結果，使用再礦化劑治療早期齲或非成洞齲損可使脫礦靜止或被逆轉，實現(xiàn)早期非成洞齲的微創(chuàng)治療。常使用含氟制劑如氟保護漆、氟化物涂膜、含氟牙膏以及其他天然藥物如原花青素等。氟化物對牙面生物膜的作用深度依賴于制劑類型和作用時間，建議使用高濃度氟保護漆(22600ppm;5%氟化鈉)進行早期齲治療。此外，酪蛋白磷酸肽-無定形轉鱗酸鹽復合體(CPP-ACP)也具有促進再礦化的作用，但持續(xù)時間較短。

　　釉原蛋白-殼聚糖(CS-AMEL)水凝膠具有預防、修復和治療缺陷釉質的作用。體外研究發(fā)現(xiàn)，CS-AMEL水凝膠對循環(huán)pH條件下形成的酸蝕和齲損修復具有顯著效果。樹脂滲透治療可抑制齲損進展，是治療早期白堊色齲損的微創(chuàng)方法。滲透治療采用低黏度光固化復合樹脂滲透進入釉質脫礦孔隙，形成抗酸屏障，避免氫離子擴散，減少或終止齲病進展，可獲得良好的美學修復效果。

　　1.1.3微創(chuàng)去齲

　　傳統(tǒng)低速去齲產(chǎn)生壓力震動和熱刺激等，可激發(fā)疼痛。高速渦輪機可同時去除感染和非感染牙本質>過度預備窩洞，削弱牙體組織強度。

　　激光、化學機械去齲法及微創(chuàng)車針可實現(xiàn)齲洞的微創(chuàng)預備。Carisolv?含有次氯酸鈉和氨基酸成分與變性牙本質膠原蛋白鏈相互作用，結合特殊手用器械去除齲壞組織，實現(xiàn)微創(chuàng)去齲。優(yōu)點是無痛，不用麻醉，易于接受，不足為耗時、費用高以及需要特殊器械等。此外，其他化學機械去齲成分如GK-101和Caridex等因費用高、需要特殊器械、具有氯味，也不是非常有效的替代選擇。

　　近來，一種新的化學機械去齲成分Papacarie(R)可克服以上缺點，是一種替代傳統(tǒng)去齲方式的更佳手段，可減少患者去齲過程中的疼痛和緊張，同時Papacarie的抗菌效力與Carisolv相近。Er:YAG激光通過為熱-機械消融選擇性去除齲壞組織，減小光斑直徑，可增加組織傳送能量的脈沖頻率(Hz)，脈沖頻率越高，熱-機械消融作用越強。

　　1.1.4窩溝封閉

　　窩溝封閉可防止細菌定植，預防齲病，使窩溝點隙非成洞釉質齲靜止，常用材料為復合樹脂和玻璃離子窩溝封閉劑。樹脂窩溝封閉劑預防咬合面齲的效果優(yōu)于含氟涂漆，口內存留時間比低、中黏度玻璃離子封閉劑長。傳統(tǒng)光固化高黏度玻璃離子封閉劑預防牙本質齲的效果最佳。玻璃離子和復合樹脂封閉劑進行窩溝封閉3年后，脫落率分別為55.3%和93.8%:3°]。隔濕條件不佳時，推薦使用高黏度玻璃離子封閉劑。

　　1.2根面齲治療

　　研究表明，高氟牙膏(5000PPm)對根面齲的防治優(yōu)于普通含氟牙膏(1100~1450ppm)，有效降低根面齲指數(shù)(RCI)。家用氟化胺/氟化亞錫牙膏和漱口液、診室用洗必泰或氟化氨銀涂漆(4次/年)、洗必泰-麝香草酚涂漆(Cervitec)(4次/年)可有效減少根面齲的發(fā)生和發(fā)展。臨床可結合齲失補根面數(shù)(DMFRS/DFRS)、病變表面質地(硬/軟)、RCI等指標評估根面齲風險和治療后改善情況。

　　1.3充填材料進展

　　常用窩洞充填材料有復合樹脂、玻璃離子以及樹脂玻璃離子結合體。玻璃離子材料常用的有GlasionomerFX-II型超強型玻璃離子、ChemFil型玻璃離子、FX-II型玻璃離子、GCFujiVn玻璃離子和銀粉玻璃離子等。樹脂玻璃離子結合體DiracAP具有獨特的親水性、良好的生物相容性、長效釋放氟離子等特點，適合根面齲窩洞充填。研究表明，流體樹脂墊底聯(lián)合復合樹脂修復可減少微滲漏的發(fā)生。

　　EMBRACEWetBond是一種流體復合樹脂，是首款專為牙頸部充填設計的濕黏結樹脂，適用牙頸部隔濕較為困難的病例，與牙體形成化學微機械結合，不需要黏結劑和牙本質酸蝕處理，可釋放氟離子，具有良好的美學特性。

　　 2牙髓根尖周病治療進展

　　2.1牙髓活力檢測

　　傳統(tǒng)牙髓活力檢測方法不能直接反映牙髓活力狀態(tài)。目前，新型牙髓活力檢測方法通過檢測牙髓血流量(pulpalbloodflow，PBF)等指標，可直接、客觀地反映牙髓狀態(tài)。

　　2.1.1脈搏血氧測定法

　　脈搏血氧測定法(pulseoximetry，P0)是評估牙髓活力的有效和客觀方法。脈搏血氧測定探針由1個光電探測器和2個發(fā)光二極管(LED)構成，分別發(fā)射紅光(640mn)和紅外光(960nm)，并進入血管組織。氧化/去氧化血紅蛋白吸收紅光和紅外光的量不同，導致光電檢測器信號差異，通過數(shù)據(jù)采集分析系統(tǒng)計算牙髓血流脈率和血氧飽和度，直觀評價牙髓狀況。

　　2.1.2激光多普勒檢測法(laserdopplerflowmetry，LDF)

　　LDF是一種半定量、無創(chuàng)檢測，通過檢測牙髓血流反映牙髓活力狀況。由一束紅外(780~820nm)或近紅外光(623.8nm)，通過光導纖維傳導至牙髓，被移動的紅細胞和固定組織細胞散射。前者散射光子可出現(xiàn)多普勒頻移，而后者不出現(xiàn)，采集數(shù)據(jù)并分析從而判斷牙髓活力。該技術影響因素較多，技術敏感性高。

　　2.2根管治療

　　2.2.1機用鎳鈦器械

　　臨床常用鎳鈦預備器械包括ProFile、ProTaper、S3、Mtwo、K3和Waveone等。新型器械如自適應銼(SAF，self-adjustingfile)對根管形態(tài)的適應性更好，為中空設計，根管預備同時進行恒壓沖洗。SAF預備后根管冠1/3無玷污層表面為100%，根中1/3為80%，，根尖1/3為65%。SAF需要用手用K銼疏通至20號才能使用，在根管清理成形方面具有顯著優(yōu)勢。根管鎳鈦器械結合顯微鏡使用可減少根管遺漏，幫助尋找鈣化根管口，提高根管治療成功率。同時使用CBCT影像學檢查可輔助疾病診斷和根管治療，也可作為治療愈合檢測指標。

　　2.2.2根管消毒

　　根管沖洗有助于清理根管預備殘留區(qū)、抑菌或殺菌、溶解有機碎屑、去除玷污層。常用根管沖洗液為0.50%~5.25%NaCIO、15%~17%EDTA、MTAD和0.2%~2.0%洗必泰等。此外，使用根管消毒輔助設備可減少根管內細菌存留。EndoActivator次聲振蕩沖洗儀結合次氯酸鈉沖洗液可有效減少根管內細菌。在側支根管沖洗更具優(yōu)勢，降低沖洗液超出根尖孔概率。Endovac系統(tǒng)是一種負壓沖洗設備，顯著減少根管內殘留碎屑(包括根管峽區(qū))，減少根管預備后疼痛。光動力學治療也可作為根管消毒方法，經(jīng)光敏活化后，光敏劑結合微生物表面，產(chǎn)生活性氧族，破壞細菌胞壁及其結構。

　　2.2.3新型根管充填材料

　　比較3種根管封閉劑對根尖2、4、6mm的封閉性發(fā)現(xiàn)，EndosequenceBC和ResilonEpiphany水平向和垂直向根尖微滲漏低于AHPlus，提7K其封閉性優(yōu)于AHPiusA。ResilonEpiphany對根管具有良好的適應性。EndosequenceBC具有良好的生物相容性和親水性，發(fā)生固化膨脹形成良好的封閉，固化前24hpH達到12.8，具有良好的抗菌效應。iRootSP是注射型根管封閉劑，根尖微滲漏小，無凝固收縮，充填后根管pH升高，具有較強的抗菌作用，并釋放鈣離子。研究發(fā)現(xiàn)，AHPlus和iRootSP對糞腸球菌具有較高的抗菌能力。

　　2.3激光治療

　　常用激光有CO2激光、Nd:YAG激光、Er:Cr:YSGG激光，可用于根管預備、根管消毒和根尖切除。研究發(fā)現(xiàn)，2W15PPS激光照射可殺滅定植的念珠菌，推薦使用于頑固性感染根管。激光可去除根管玷污層和碎屑，開放牙本質小管。Nd:YAG激光可減少根管系統(tǒng)75%~80%的細菌微生物，對糞腸球菌的清除率為97.12%~99.99%。根管再治療時使用Nd:YAG激光可軟化牙膠。Er:Cr:YSGG激光可用于根尖手術時根尖部預備，對比超聲預備法，可減少微裂和剝脫。目前尚無足夠證據(jù)表明激光治療優(yōu)于其他治療，激光對彎曲根管的抑菌或殺菌能力尚須進一步研究。

　　 3牙周治療進展

　　3.1牙周非手術治療

　　3.1.1超聲治療

　　根面平整術后根面粗糙度和微裂多于磁致伸縮式超聲治療，根面粗糙度由低至高為壓電式超聲器械、磁致伸縮式超聲器械、手用刮治器械;根面牙本質量去除由高至低依次為手用刮治器械、壓電式超聲器械和磁致伸縮式超聲器械。根面粗糙度對術后愈合無影響，可誘導根面牙骨質形成。手用器械刮治后在根面形成玷污層，可減少術后敏感。超聲器械不能徹底去除根面內毒素，不能獲得良好的根面組織再生，因此建議聯(lián)合使用超聲器械和手用器械。Vector?系統(tǒng)是一種新型超聲潔治器械，優(yōu)點是可減少治療疼痛。牙石去除效率依賴使用羥基磷灰石或碳化硅沖洗液，并在根面形成玷污層，減少術后敏感，可作為根面平整術的輔助手段。

　　3.1.2激光治療

　　根面平整術與超聲潔治不能徹底去除牙根凹面、根分叉、根面溝以及磨牙遠中根面的細菌微生物。激光可去除根面細菌和炎癥組織，具有根面清創(chuàng)作用，有利于軟組織附著，獲得軟組織再生。Nd:YAG激光，1064mm波長可去除深色齦下牙石，對正常健康組織沒有作用。Er:YAG激光可去除細菌微生物，滅活根面毒素，無玷污層產(chǎn)生，促進牙周組織愈合，去除細菌微生物(尤其是伴放線放線桿菌)的能力優(yōu)于超聲潔治，效果可維持3個月。但高能量激光照射可導致熱損傷以及牙釉質、牙本質碳化和熔融，使用時要注意防護。

　　3.1.3光動力療法(photodynamictherapy，PDT)

　　低能量激光活化光敏劑(甲苯胺藍O、亞甲藍和孔雀石綠)，從而結合靶細胞，產(chǎn)生活性氧族，導致靶細胞氧化損傷。部分光敏劑可與特異波長(630~670mn)激光協(xié)同破壞微生物，減少牙齦卟啉單胞菌和伴放線放線桿菌l56i。根面平整術與PDT聯(lián)用治療中老年人慢性牙周炎，可顯著降低牙周探診深度(基線水平的13.6%)，治療6個月時效果最顯著。PDT可作為根面平整術的輔助治療方法，推薦臨床聯(lián)合使用。

　　3.2牙周治療前沿

　　3.2.1牙周組織工程

　　目前牙周組織工程方法包括：(1)引導性組織再生聯(lián)用組織生長因子;(2)引導性組織再生聯(lián)用硬組織移植聯(lián)用組織生長因子;(3)硬組織移植聯(lián)用牙根表面生物修飾;(4)硬組織移植聯(lián)用組織生長因子，此外牙周翻瓣結合骨支架或種植材料的使用、釉質基質蛋白、EDTA進行根面生物學修飾等均可促進牙周再生。引導性組織再生技術已用于治療牙周骨下缺損、累積根分叉的缺損和牙齦退縮等，牙周骨上缺損、兩壁骨內缺損建議聯(lián)合使用支架材料。常用釋放系統(tǒng)有血管內皮生長因子/骨形態(tài)發(fā)生蛋白系統(tǒng)和血小板衍生生長因子/血管內皮生長因子系統(tǒng)，可產(chǎn)生協(xié)同效應。新型生物活性材料PisPLLA聯(lián)合使用生長因子、膠原、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7、羥磷灰石等可促進牙周組織再生?。因此，智能化的生物材料及載藥系統(tǒng)的研發(fā)是牙周組織再生熱點。

　　3.2.2牙周炎疫苗

　　目前牙周炎疫苗主要針對牙齦卟啉單胞菌和伴放線放線桿菌。牙齦卟啉單胞菌的疫苗免疫成分包括牙齦素、菌毛和胞外小泡等。Choi等發(fā)現(xiàn)，伴放線放線桿菌菌毛肽抗血清可抑制微生物對唾液包被的羥磷灰石、頰黏膜上皮細胞、成纖維細胞的黏附。目前，有關伴放線放線桿菌疫苗的相關研究較少?？苟喾N微生物的疫苗研發(fā)是未來的發(fā)展方向。

　　通過微創(chuàng)牙科治療理念，進行風險評估和管理，同時使用新技術、新材料對老年人群常見口腔疾病進行綜合治療，可促進老年人群口腔和全身健康，降低疾病負荷。建立和完善老年口腔疾病防治體系和治療策略是老年口腔醫(yī)學發(fā)展目標。

　　來源：中國實用口腔科雜志2016年8月第9卷第8期