要點(diǎn)一：高血壓的治療

一、治療原則

治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險。

1.降壓達(dá)標(biāo)：不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。

2.平穩(wěn)降壓：告知患者長期堅持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。

3.綜合干預(yù)管理：選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對于已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及調(diào)脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。

二、降壓目標(biāo)

高血壓患者降壓目標(biāo)：收縮壓＜140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg。年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為：收縮壓＜150 mmHg且舒張壓＜90 mmHg。

三、生活方式干預(yù)

對確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動并長期堅持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運(yùn)動，戒煙限酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法，不但可明顯降低血壓，也可預(yù)防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運(yùn)動等，應(yīng)大力提倡（表1）。

表1：生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果

根據(jù)患者具體情況，與患者共同討論需要改善的生活方式，制定最終目標(biāo)，每次隨訪根據(jù)改善情況設(shè)定近期的具體目標(biāo)，為患者提供咨詢、鼓勵其堅持。為提高可行性，可根據(jù)患者意愿，每次有針對性地選擇1~2項需改善的生活方式，持續(xù)督促、追蹤。

四、藥物治療

1.啟動藥物治療時機(jī)

所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時立即啟動藥物治療。

僅收縮壓＜160 mmHg且舒張壓＜100 mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動藥物治療。

2.降壓藥物選擇

盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑，依次簡稱A、B、C、D。

3.藥物治療方案

根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長效藥物。除心力衰竭及體位性低血壓風(fēng)險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始。

（1）無合并癥高血壓藥物治療方案（圖1）

圖1：無合并癥高血壓藥物治療流程圖

（2）有合并癥高血壓藥物治療方案（注：合并癥急性期建議轉(zhuǎn)診治療）（表2）

表2：有合并癥的高血壓治療方案推薦

4.用藥注意事項

（1）每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2~4周，評價藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。

（2）ACEI與ARB一般不聯(lián)用。

（3）A與B不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。

5.已用藥患者的治療方案調(diào)整建議

（1）已達(dá)標(biāo)：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達(dá)標(biāo)，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療。

（2）未達(dá)標(biāo)：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。

因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達(dá)標(biāo)為根本，允許使用其他類別降壓藥物。

已服藥達(dá)標(biāo)的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥物。

6.綜合干預(yù)管理

高血壓患者選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮伴隨的合并癥，如上文所述；對于已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。具體建議如下：

（1）小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90 mmHg以下；建議服用阿司匹林75~100 mg，每日1次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。

（2）他汀等調(diào)脂藥物：對高血壓合并相關(guān)疾病或情況的調(diào)脂目標(biāo)（表3）。

表3：高血壓合并相關(guān)疾病或情況的調(diào)脂目標(biāo)

具體用藥如辛伐他汀20~40 mg，每晚1次；阿托伐他汀10~20 mg，每日1次；瑞舒伐他汀5~10 mg，每日1次，若LDL-C不達(dá)標(biāo)可適當(dāng)增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察3~6個月，如LDL-C未能達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診治療。

他汀類藥物總體耐受性好，但有導(dǎo)致肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風(fēng)險升高。對初始用藥的患者，6周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無不良反應(yīng)且LDL-C達(dá)標(biāo)后，可調(diào)整為6~12個月復(fù)查一次。

7.血壓≥180/110 mmHg的緊急處理

（1）血壓≥180/110 mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：

①口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25 mg，或硝苯地平10 mg或美托洛爾25 mg口服，1小時后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至180/110 mmHg以下；

②仍≥180/110 mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；

③24~48小時降至160/100 mmHg以下，之后調(diào)整長期治療方案；

④注意：嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。

（2）血壓≥180/110 mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：立即轉(zhuǎn)診。

要點(diǎn)二：高血壓長期隨訪管理

一、未達(dá)標(biāo)患者

1.隨訪頻率：每2~4周1次，直至血壓達(dá)標(biāo)。

2.隨訪內(nèi)容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評估及建議，服藥情況，調(diào)整治療。

二、已達(dá)標(biāo)患者

1.隨訪頻率：每3個月1次。

2.隨訪內(nèi)容：有無再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測體重及腰圍），生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調(diào)整治療。

三、年度評估

內(nèi)容：除上述每3個月隨訪事項外，還需再次測量體重、腰圍，并進(jìn)行必要的輔助檢查，同初診評估，即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖。有條件者，可選做動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。