楊春波主任系國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥 學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)消化病委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)，涉足杏林業(yè)已六十余 載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅治內(nèi)科雜病，尤擅脾胃病，筆者有幸隨 診左右，受益匪淺，現(xiàn)將楊老治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)，總結(jié) 如下。

蕩邪首推清化

《素問(wèn)·至真要大論》言 : “正氣存內(nèi)，邪不可干， 邪之所湊，其氣必虛”。楊老認(rèn)為每種疾病發(fā)病之始 皆因正氣虛弱，但針對(duì)具體某一疾病，又因?yàn)椴〕滩煌?以致因機(jī)各異。從臨床來(lái)看，慢性胃炎大多數(shù)是由于 長(zhǎng)期的飲食不節(jié)以致脾胃內(nèi)傷，其病程動(dòng)輒數(shù)月，甚則 十?dāng)?shù)年，其根本病機(jī)則以本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜多見。而 要明確具體因機(jī)，則須從脾胃發(fā)生學(xué)角度進(jìn)行探討。 這一點(diǎn)在《內(nèi)經(jīng)》中早有記載，《素問(wèn)·經(jīng)脈別篇》言: “夫飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于 肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，五經(jīng)并行。”如此則脾胃功能 ( 胃主受納，脾主運(yùn)化) ，脾胃關(guān)系( 脾為胃行其津液) ， 脾肺關(guān)系( 土生金) 一目了然。當(dāng)脾胃內(nèi)傷，脾的運(yùn)化 功能( 即“脾氣散精”功能) 異常時(shí)，常使脾胃氣機(jī)升降 失調(diào)，水谷精微輸運(yùn)障礙。氣機(jī)升降失調(diào)則“濁氣在 上則生嗔脹，清氣在下則生飧泄” ( 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象 大論》) ; 水谷運(yùn)化障礙則水液內(nèi)停，聚濕成邪。

濕邪 一旦形成，就會(huì)成為一種新的致病因素，濕邪壅滯則化 熱，濕熱相搏則疾病遷延難愈。濕熱注于下則便溏、溲 黃; 蒸于上則清竅失聰以致頭暈頭重、臥寐不安、夢(mèng)魘 連連; 瘀于表則汗出漬漬，觸之粘手; 阻于中焦則礙脾 運(yùn)，脾不能為胃行其津液則胃納受阻，食滯而為邪。外 癥則以少食不饑，食欲不振為主。濕熱之邪，循經(jīng)歸肺 則釀痰成飲，“肺為儲(chǔ)痰之器，脾為生痰之源”即此之 謂也，臨床常見咳嗽、胸悶、心慌等癥。另外，濕濁阻礙 氣機(jī)運(yùn)行則致氣滯，氣滯則行血無(wú)權(quán)，故氣滯常伴血 瘀。因此，對(duì)于慢性胃炎而言，其病機(jī)起于虛，止于實(shí)， 而其實(shí)際則表現(xiàn)為脾虛兼夾濕熱、滯食、滯氣、瘀血，諸 實(shí)當(dāng)中又以濕熱最為關(guān)鍵。故而，慢性胃病雖以虛為 本，但治病之始，不在補(bǔ)而在清化，濕熱不除，胃難受補(bǔ)，只有在濕熱已化、氣機(jī)暢達(dá)、血行通順的情況下，言 補(bǔ)才有意義，行補(bǔ)才能建功。

調(diào)養(yǎng)須分臟腑

補(bǔ)益當(dāng)分“先”“后”

楊老認(rèn)為，慢性胃病外邪 一祛則各臟腑間內(nèi)在的矛盾立刻上升為主要矛盾，而 其病機(jī)多為臟腑的陰陽(yáng)氣血失衡，此刻變燮臟腑氣血 陰陽(yáng)就顯得尤為重要。然陰陽(yáng)氣血違和，雖涉五臟，但 亦有偏重，經(jīng)多年的臨床觀察總結(jié)，楊老認(rèn)為慢性胃病 后期主要以脾、腎兩臟為主。脾為后天之本，脾虛是發(fā) 病之基，虛則邪至，濕熱相擾以成諸證，而濕熱一化則 脾虛立現(xiàn)。臨床常見胃脘輕微悶痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，無(wú)饑餓 感，食欲不振，少食易飽，便溏，面色晦暗不華，舌質(zhì)淡， 邊尖有齒痕，苔薄白或薄黃，脈細(xì)緩。治療上則以健脾 為主，佐以清化散瘀、解熱安神、降逆止呃等法，用藥上 多以黨參，漂白術(shù)，生、炙黃芪益氣健脾; 用生扁豆，佩 蘭，白豆蔻清化濕熱、醒脾和胃; 選厚樸，木香，枳殼寬 中行氣; 以赤芍，莪術(shù)散瘀活血; 以麥、谷芽，神曲，焦、 北山楂健脾消食。

腎雖為先天之本，卻需要后天脾胃 滋養(yǎng)，正如東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》所言: “歷觀諸篇而參考之，則元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú) 傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃 之氣既傷而元?dú)庖嗖荒艹?。”故慢性胃病后期脾氣?虛常致腎虛。但通過(guò)臨床觀察，楊老發(fā)現(xiàn)此種腎虛并 非單純的腎陽(yáng)或腎陰虧虛，而是以陰陽(yáng)失調(diào)，浮陽(yáng)上越 為多見，臨床常見周身洪熱汗出，腰膝酸軟，手腳心發(fā) 熱、汗出，舌質(zhì)淡，苔薄或無(wú)苔，脈沉細(xì)緩等癥。針對(duì)這 一病機(jī)，楊老以益腎潛陽(yáng)為主，兼以健脾理氣、清化和 中。用藥常選黃精、菟絲子、淫羊藿、益智仁等調(diào)理元 陰、元陽(yáng)，以黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣，用懷牛膝、龍 骨、牡蠣、琥珀、茯苓等潛降浮陽(yáng)。

佐使須別“生”“克”

慢性胃病后期，調(diào)理上雖 以脾、腎兩臟為主，但五行的相生相克使得脾胃與肺、 肝兩臟關(guān)系密切，臨床中常相互影響，一病俱病。對(duì)于 此類疾病的治療，楊老遵“治病必求于本”的原則，常 在補(bǔ)益脾胃的基礎(chǔ)上，隨證治之。如肺脾兩臟，《素 問(wèn)·經(jīng)脈別篇》言 : “脾氣散精，上歸于肺”，但當(dāng)脾氣 虧虛時(shí)，水谷精微則不能上承肺臟以養(yǎng)肺金，土不生金則肺失其榮、疏失宣肅。臨床上常見咳嗽、胸悶、心慌 等癥，此時(shí)治療，若僅僅以咳嗽而歸肺病，以心慌而歸 心病，治療上“頭痛治頭，腳痛治腳”，則鮮有不僨事 者。楊老每遇此證常依“培土生金”之則，在補(bǔ)脾的基 礎(chǔ)上加用厚樸、枳殼、生枇杷葉等開宣肺氣，暢中順氣， 如此則脾旺而肺自平。

另外，脾土虧虛，肝木必乘，正 如《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》言 : “氣有余，則制己所勝而侮 所不勝; 其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝，乘而侮 之?！迸R證中，肝氣橫犯脾胃則脘腹脹滿，呃氣連連; 肝 經(jīng)循經(jīng)不暢則兩脅不舒，或單見右脅不舒，或女性經(jīng)前 雙乳脹痛; 肝瘀化火則夜寐不安，少眠多夢(mèng)。楊老對(duì)于 此證治療，常在補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上加北柴胡、木香、厚樸 疏肝行氣，加龍骨、牡蠣、琥珀重鎮(zhèn)安神，加炒白芍( 或 生白芍) 柔肝止痛。

用藥貴在輕靈

“調(diào)”貫始終

楊老治療胃病，既不推崇溫補(bǔ)，亦 不快意攻伐，而是崇尚王道。楊老認(rèn)為脾胃位居中州， 具有樞機(jī)之能，故其治不在補(bǔ)，不在瀉，而在調(diào)?！罢{(diào) 理”的思想，貫穿于楊老治療慢性胃病之始終，然在具 體應(yīng)用中又有氣機(jī)、陰陽(yáng)之別。 《臨證指南醫(yī)案》言 : “太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明 陽(yáng)土，得陰自安”，此句一出，即為后世醫(yī)家所推崇，奉 為圭臬，而楊老認(rèn)為脾胃濕熱證，若用溫陽(yáng)之品，則易 化燥、化熱，以致病情加重，出現(xiàn)大便秘結(jié)難解等癥; 若 用陰柔之品，則濕得陰助，遷延難愈。同為葉天士之 言，楊老卻推崇“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃 宜降則和”，脾胃位處樞機(jī)，脾升胃降為其生理特性。 脾升則水谷精微得以傳輸，胃降則腐熟之水谷得以傳 化。若脾胃升降失調(diào)，則“濁氣在上則生嗔脹，清氣在 下則生飧泄” ( 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 ) 。并且氣機(jī)失 調(diào)則傳輸、傳化失司，瘀中焦則化濕、化熱，故楊老治療 脾胃濕熱證，強(qiáng)調(diào)清化濕熱要以行氣為基，臨證中常加 厚樸、枳殼、木香、合歡以行氣暢中; 加半夏、干竹茹等 以降氣止逆; 加栝樓以泄氣通便。對(duì)于頭目耳鼻之病， 楊老常加葛根、柴胡以升其陽(yáng); 對(duì)于胃下垂、脫肛、久瀉 等中氣下陷證，亦用葛根、黃芪、升麻、柴胡升陽(yáng)益氣、 固脫止瀉。 《素問(wèn)·生氣通天論》言 : “陰平陽(yáng)秘，精神乃治; 陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。凡病之所得皆由陰陽(yáng)之失衡， 慢性胃病亦不例外。但由于脾胃與其他臟腑關(guān)系密 切，故慢性胃病所表現(xiàn)的陰陽(yáng)失衡，不僅僅局限于脾 胃，還包括了腎中之陰陽(yáng)、脾胃與肝臟之間的陰陽(yáng)。臨 床中常見到一些患者，夜寐難眠，多夢(mèng)易醒，口干，目 澀，自覺火氣很大，喜飲冷飲，但每食涼則腹瀉無(wú)度。

楊老認(rèn)為此證在病機(jī)上屬“胃冷肝熱”，此證在治療上 存在用涼則傷胃、用溫則助肝熱的矛盾，而楊老每以茵 陳瀉肝膽之熱，以白芍?jǐn)扛我骊?，用藿香、蒼術(shù)等微溫 醒脾、助陽(yáng)止瀉。 另外，許多處于圍絕經(jīng)期的女性患者，由于“ ( 女 子) 七七，任脈虛，太沖衰少，天癸絕” ( 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng) 象大論》) ，故腎中陰陽(yáng)失衡，元陰虧虛，浮陽(yáng)上越，以 致周身洪熱汗出，煩躁易怒，腰膝酸軟，手腳心發(fā)熱汗 出，舌淡，苔薄白或黃，脈細(xì)沉。在治療上，楊老常以黃 精為君，益陰補(bǔ)腎; 用益智仁、菟絲子、淫羊藿溫腎助 陽(yáng); 用龍骨、牡蠣、懷牛膝以潛浮陽(yáng)。

藥用輕靈

臨證用藥上，楊老常將臟腑本身特點(diǎn) 與病邪有機(jī)結(jié)合，針對(duì)脾胃本身特點(diǎn)，楊老認(rèn)為“清陽(yáng) 不升，則谷氣下流”，用藥上常選辛味升散之品，如葛 根、升麻、柴胡等既升脾陽(yáng)又散外邪。針對(duì)濕熱一證， 楊老認(rèn)為濕熱相搏如油入面，很難祛除，因濕為陰邪， 熱為陽(yáng)邪，兩邪一旦結(jié)合，則非“寒者熱之，熱者寒之” 之治療總綱所能涵概。因此治療上單純應(yīng)用寒藥或熱 藥，都很難中的。楊老治療濕熱，別開一途，運(yùn)用輕清 之品，芳香醒脾、辛化祛邪。臨證中，常用佩蘭、藿香、 草果、白豆蔻等藥。另外，茵陳，味苦性寒，能除濕祛 熱，又因其長(zhǎng)于三月獨(dú)得春升之氣，故入肝經(jīng)兼能上 行; 生扁豆，味甘性微溫，能醒脾化濕。兩者相配，寒溫 相制，宣散相合，能醒脾、化濁、升陽(yáng)、疏肝，故楊老常以 此為君臣，君領(lǐng)諸藥以蕩外邪。在藥物的用量上，楊老 取量甚輕，如茵陳用 10g，扁豆用 12g，佩蘭、草果、藿 香、白豆蔻常用至4. 5 ～6g，琥珀用4. 5g，黃連用3g，厚 樸、枳殼常為 6 ～9g，楊老用藥質(zhì)雖輕清，量雖微少，但 輕可去實(shí)，療效顯著。