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目錄 治療心力衰竭的歷史 β阻滯劑在心力衰竭的應用 ACEI 治療心力衰竭的歷史 1.慢性收縮性心力衰竭治療新視野. 薛松維. 大會論文集: 154-156. 2.中華醫(yī)學會心血管病學分會, 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122 中國心力衰竭診斷和治療指南2014： 慢性心衰的治療自20世紀90年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動力學狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復性策略，以改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)；從采用強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑 田穎, 等. 中華心血管病雜志. 2005,33(5): 485-488. 心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎是心室重塑，在初始的心肌損傷以后，有多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子的激活；神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子的長期、慢性激活促進心室重塑，加重心肌損傷和心功能惡化；后者又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子，形成惡性循環(huán) Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. 對于HFrEF患者，ACEI與β受體阻滯劑應不分先后，同時啟動 MRA：醛固酮受體拮抗劑 Reil JC, et al. Lancet.2008;372:779-80 心率增快導致心衰患者心肌收縮力下降 對正常供體心臟和擴張型心肌病伴嚴重心力衰竭患者的離體乳頭肌組織進行不同頻率的刺激，以模擬不同心率水平，觀察心肌收縮力與刺激頻率之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)隨著刺激頻率（即心率增快）增加，正常心肌收縮力逐漸增加，而嚴重心衰心肌收縮力逐漸下降。 CIBIS研究對照組，n=1268，慢性心力衰竭患者，NYHA II~III，LVEF≤35% CHARM 研究 J Am Coll Cardiol 2012;59:1785–95 n=7599,心衰患者,NYHA II~IV級,隨機分為ARB或安慰劑兩組,隨訪38個月 β-阻滯劑的起始和維持治療
·β-阻滯劑是拮抗交感激活，發(fā)揮生物學效應 ·量—效關(guān)系如何？ MERIT-HF與藥物治療3個月后劑量相關(guān)的回顧性亞組分析 < 100="" mg=""> >100 mg (高劑量組) 研究藥物治療3個月后劑量相關(guān)的回顧性亞組分析 總死亡率
J Am Coll Cardiol. 2002;40(3):491-498 猝死
J Am Coll Cardiol. 2002;40(3):491-498 β受體阻滯劑改善預后與β-阻滯劑量無關(guān)，與心率降低幅度有關(guān)
Meta分析，入選23項β受體阻滯劑研究，19209例心衰患者 β受體阻滯劑治療后，心率仍加快是心衰預后的獨立危險因素
SHIFT研究，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，竇性心律，EF≤35%，中位數(shù)隨訪22.9個月，主要終點事件為心血管死亡及心衰入院 心率每加快1 bpm，風險增加3% 心率每加快5 bpm，風險增加16%
ACEI同時干預RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用
回望歷史，1995年首部心衰指南ACEI基石地位即已確立
1.Circulation.1995 Nov 1;92(9):2764-84. 2.Eur Heart J. 1997 May;18(5):736-53. 3.中華心血管病雜志. 2002, 30 (1): 7-23. 2014中國心衰新指南，仍優(yōu)先推薦ACEI，ARB僅為替代治療 ACEI在心衰指南的地位 ·ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物·所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受 (I類，A級)。ARB用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級) ·ARB適應證基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級)·也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β 受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(Ⅱb類，A級) 2016 ESC心衰指南推薦ACEI用于預防心衰
·ACE-I is recommendedin patients with asymptomatic LV systolic dysfunction and a history ofmyocardial infarction in order to prevent or delay the onset of HF and prolonglife. ·ACE-I is recommendedin patients with asymptomatic LV systolic dysfunction without a history ofmyocardial infarction, in order to prevent or delay the onset of HF. ·ACE-I should beconsidered in patients with stable CAD even if they do not have LV systolicdysfunction, in order to prevent or delay the onset of HF. SOLVD研究：ACEI降低心衰進展或死亡風險達29%；降低死亡或心衰住院風險達20%
一項多中心、隨機、雙盲試驗，納入4228例在1986年7月到1990年5月期間來自美國、加拿大和比利時的83家醫(yī)院的無癥狀左室收縮功能異常患者，隨機接受依那普利(初始劑量為2.5mg，每天2次，逐步增加劑量至10mg，每天2次，除非出現(xiàn)副反應；n=2111)和安慰劑(n=2117)，平均隨訪37.4個月。每次隨訪時，對患者臨床狀態(tài)的信息、心衰進展、使用除研究規(guī)定外的藥物情況、住院情況、治療方案依從性及副反應進行系統(tǒng)地記錄。旨在評估ACEI(依那普利)對未接受過治療的心衰患者(射血分數(shù)≤0.35)全因死亡率、心源性死亡、心衰進展和心衰住院的影響 SOLVD研究隨訪12年結(jié)果：ACEI顯著延長8.6個月的壽命
納入SOLVD預防和治療研究的6797例無癥狀左室收縮功能異?；颊?，中位持續(xù)時間為3.2年，隨機分配時未接受心衰治療的患者進入預防試驗(依那普利組，n=2111；安慰劑組，n=2117)，反之，接受治療的患者則進入治療試驗(依那普利組，n=1285；安慰劑組，n=1284)。本研究研究使用廣義Wilcoxon檢驗對依那普利和安慰劑的Kaplan-Meier生存曲線和時間-事件曲線進行比較，將中位生存時間定義為預期壽命，隨訪時間延長至12年。旨在評價依那普利對長期生存和預期壽命的作用 SAVE研究：ACEI顯著降低，心梗后左室功能異常患者因心衰入院風險
SAVE是一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入2,231例心梗后3-16天，射血分數(shù)≤40%，無明顯心衰或心肌缺血癥狀的患者，在常規(guī)治療(包括飲食調(diào)節(jié)、利尿劑、洋地黃、β受體阻滯劑、阿司匹林等，但不包括ACEI)基礎上，隨機接受卡托普利6.25-150mg/d(n=1,115)和安慰劑組(n=1,116)治療，平均隨訪42個月。研究終點為全因死亡、心源性死亡、心衰進展、因心衰入院、心梗再發(fā)等 一項薈萃分析顯示：心衰合并腎功能惡化患者，RAAS抑制劑降低全因死亡率更顯著
ClarkH et al. EurJ Heart Fail. 2014 Jan;16(1):41-8 2016 ESC心衰指南推薦，RAAS抑制劑用于心衰患者，如果GFR出現(xiàn)小幅下降，也不應停藥
盡管RAAS抑制劑經(jīng)常會引起心衰患者GFR下降，但降幅通常很小，除非有明顯的下降，否則不應該停藥，因為在這些患者中， RAAS抑制劑在很大程度上可維持治療獲益 經(jīng)典再現(xiàn)，歷久彌新，2016 ESC心衰指南推薦ACEI用于特定患者預防心衰
1 .Circulation.1995 Nov 1;92(9):2764-84. 2. Eur Heart J. 1997 May;18(5):736-53. 3.中華心血管病雜志. 2002, 30 (1): 7-23. 4. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. |
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