董吁鋼教授

董吁鋼教授，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師、中山醫(yī)科大學(xué)心血管醫(yī)學(xué)部主任，博士生導(dǎo)師。

主要學(xué)術(shù)兼職：中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會委員兼心衰學(xué)組副組長、中國醫(yī)師協(xié)會心內(nèi)科醫(yī)師分會常委、廣東省醫(yī)師協(xié)會心血管分會主任委員、廣東省醫(yī)學(xué)會心血管病分會副主任委員兼高血壓學(xué)組組長、廣東省醫(yī)學(xué)會心臟起搏和電生理分會常委等。 

（病例由江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科周藝醫(yī)生提供）

★ 病例介紹

患者41歲男性，2017年8月16日因“活動后氣喘10余年，加重9月”入院，N 末端 B 型利鈉肽原（NT-proBNP）為842 pg/ml，既往高血壓病史10年。入院診斷為擴張型心肌病、心功能IV級、高血壓2級（極高危）。

· 治療方案：

呋塞米片20 mg qd、口服；

螺內(nèi)酯片20 mg qd、口服；

曲美他嗪片20 mg tid、口服；

停用新活素后，改服美托洛爾片6.25 mg bid 加量至12.5 mg bid、口服；

貝那普利片由2.5 mg 每日一次早上服用、加量至5 mg、口服（9月16日停用）；

沙庫巴曲纈沙坦（9月18日起始劑量50 mg 每日一次早上服用，10月5日調(diào)整為50 mg bid，11月20日調(diào)整為100 mg bid）。

· 沙庫巴曲纈沙坦治療后評估：患者癥狀緩解，無不適主訴和不良事件。

治療前后對比

2017-8-25 治療前心彩超 

2017-10-24 治療后心彩超 

· 治療體會：

該藥物推薦起始劑量為每次100 mg、bid。由于與ACEI合用時存在血管性水腫的潛在風(fēng)險，禁止本品與ACEI合用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成本品，必須在停止ACEI治療至少36小時之后才能開始應(yīng)用本品。病例中患者因服用貝那普利，保守期間72小時后沙庫巴曲纈沙坦起始劑量為50 mg，每天1次。根據(jù)患者耐受情況，本品劑量應(yīng)該每2至4周倍增一次，直至達(dá)到每次200 mg每天兩次的目標(biāo)維持劑量。

★ 病例討論

董教授提問：

該病例為沙庫巴曲纈沙坦成功治療病例，但在藥物的規(guī)范應(yīng)用方面，還有以下問題需要進一步探討：

1.病人以前是否使用過RAS阻斷劑（如果沒有使用，那首選沙庫巴曲纈沙坦治療是合理的）？2. 沙庫巴曲纈沙坦治療的起始劑量應(yīng)為多少？（本例沙庫巴曲纈沙坦起始劑量應(yīng)為25 mg bid，但由于該病人為高血壓，所以從50/100 mg bid開始可能更為合理）。

周藝醫(yī)生回答：

董教授您好！該患者是在2017年8月份住院期間、急性心衰癥狀緩解后，自己主動提出有一類心衰治療的新型藥物是否適合他使用，國內(nèi)何時能買到，我們評估后認(rèn)為患者有適用指征，但國內(nèi)要等10月后才能買到。患者出院后，在9月14日電話告知我，其已經(jīng)托人香港購入一盒50 mg規(guī)格的沙庫巴曲纈沙坦，所以告知其停用貝那普利72小時，于9月18日開始服用沙庫巴曲纈沙坦，因無用藥經(jīng)驗，患者又在院外，不知道該藥物應(yīng)用后對血壓影響狀況如何，故以50 mg 每日一次（早上服用）起始用藥，隨后根據(jù)患者血壓情況給予加量。

本例確實存在起始劑量不足的情況，在之后的用藥中，已經(jīng)注意規(guī)范，謝謝董教授的指導(dǎo)！

（病例由青島阜外醫(yī)院心臟中心郭曉醫(yī)生提供）

★ 病例介紹

患者79歲男性， 2017年10月22日“主訴發(fā)作性胸悶、憋氣10年，加重伴不能平臥2周”入院，NT-proBNP為3402pg/ml（10月28號），既往高血壓病史20余年，糖尿病、貧血、心律失常（房撲、房顫）病史。入院診斷為冠心病，陳舊性心梗，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG)術(shù)后，心功能Ⅳ級；高血壓（3級，極高危）；2型糖尿病；心律失常，心房顫動，心房撲動，陣發(fā)性室性心動過速；貧血（輕度）；肝功能異常（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：96 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：56.7 U/L）；電解質(zhì)紊亂，低血鉀癥。

· 治療方案：

單硝酸異山梨酯緩釋片20 mg bid；

地高辛 0.125 mg qd；

鹽酸貝那普利2.5 mg qd（10月30號停用）；

酒石酸美托洛爾 12.5 mg （早上服用）、6.25 mg（晚上服用） ；

氟伐他汀鈉 40 mg qn；

呋塞米40 mg qod；

托拉塞米 20 mg qod；

螺內(nèi)酯20 mg qd；

氯化鉀緩釋片1 g tid；

鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5g bid；

阿卡波糖片50 mg bid；

沙庫巴曲纈沙坦50 mg bid（11月1日開始使用）。

· 治療后評估：患者癥狀緩解，無不適主訴和不良事件，心功能明顯改善（NT-proBNP降低約61%，NYHA Ⅲ級改善為Ⅱ級）。

治療前后對比

· 治療體會：

本例患者其日常血壓為97-122/55-69 mmHg之間，血壓偏低，因此在用藥時應(yīng)選擇從小劑量起始，以避免造成低血壓問題。 本例患者開始用藥時肌酐89 umol/l，治療后肌酐95 umol/l。由此可見輕度肝功能異常無需調(diào)整劑量。

★ 病例討論

董教授提問：

該患者使用沙庫巴曲纈沙坦后左室重塑和臨床心功能明顯改善，收縮壓97-122 mmHg之間時藥物起始劑量較為合理，與ACEI的轉(zhuǎn)換規(guī)范。但病例中同樣存在一些問題需要探討：

1.患者以前是否使用過RAS系統(tǒng)阻斷劑？（如果沒有使用，則首選沙庫巴曲纈沙坦治療是合理的）。2.心衰治療藥物較多，其中哪些因素可能影響沙庫巴曲纈沙坦的療效？（該患者β受體阻斷劑和利尿劑的劑量是否調(diào)整過？）

郭曉醫(yī)生回答：

1.此患者之前應(yīng)用貝那普利，停用36小時后開始沙庫巴曲纈沙坦治療。

2.該患者入院時心衰癥狀明顯，應(yīng)用口服加靜脈的利尿劑，應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦后，靜脈利尿劑已停用，每日可基本維持在出入量平或者稍負(fù)。而美托洛爾則因為治療前動態(tài)心電圖提示患者有心動過緩和短陣發(fā)性室性心動過速的情況，所以沒有加量。