1. 宮頸癌淋巴結(jié)切除適應(yīng)證

2. 宮頸癌淋巴結(jié)切除爭議

 局部晚期宮頸癌一般指ⅡB~ⅣA期。目前許多腫瘤學(xué)家將ⅠB2和ⅡA2期也歸為這一類。同步放化療是這部分患者的標準治療方式，放療劑量及放療野范圍決定治療效果。而放療野的制定取決于盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)受累情況，因此在局部晚期宮頸癌患者放化療前評估盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)至關(guān)重要。評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的方法有影像學(xué)和手術(shù)分期。目前對局部晚期宮頸癌患者是否行手術(shù)分期，仍有爭議。CT、MRI 和PET-CT都可用于預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影像學(xué)評估轉(zhuǎn)移的主要依據(jù)為淋巴結(jié)大小。研究報道，直徑小于1~2 mm的淋巴結(jié)可能有腫瘤轉(zhuǎn)移，20%~50%受累的淋巴結(jié)未捫及腫大，且影像學(xué)檢查（包括CT和MRI）對直徑大于1 cm的淋巴結(jié)檢測敏感度僅為40%~70%。PET-CT在預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于CT和MRI，但PET-CT仍有一定假陰性率（約12%）。因此，手術(shù)分期仍為評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的準確方法。

Goff等對86例局部晚期宮頸癌患者行手術(shù)分期，結(jié)果顯示，術(shù)前CT檢測大體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的漏診率分別為20%和15%。一項多中心隨機臨床試驗（NCT01049100）探討根治性放化療前手術(shù)分期的可行性，納入255例局部晚期宮頸癌，結(jié)果認為，對局部晚期宮頸癌患者行手術(shù)分期是安全可行的。NCCN2017指南也對手術(shù)分期在局部晚期宮頸癌中的應(yīng)用做出了推薦。因此，在技術(shù)條件保證的前提下，對局部晚期宮頸癌患者行手術(shù)分期是安全、可行的。

前哨淋巴結(jié)（SLN）是腫瘤淋巴回流的第一站。理論上講，如果SLN陰性，其他區(qū)域淋巴結(jié)即不會轉(zhuǎn)移，從而使80%~90%無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期宮頸癌患者免于系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)及其帶來的并發(fā)癥。

Altgassen等進行一項SLN檢測的多中心研究，納入507例宮頸癌患者，結(jié)果顯示，SLN檢測的總敏感度為77.4%，遠低于預(yù)期，故認為在宮頸癌患者中SLN檢測尚不能完全替代系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。然而，有學(xué)者對此結(jié)論提出質(zhì)疑，認為該項研究最主要的缺陷在于病例選擇，有超過20%的納入病例為ⅡA~Ⅳ期，當(dāng)把納入病例局限于腫瘤直徑小于2 cm時，SLN檢測的敏感度達91%。Wydra等采用聯(lián)合示蹤法對宮頸癌患者進行SLN檢測，結(jié)果顯示，在腫瘤直徑小于2 cm時，檢出率為96%，腫瘤直徑大于2 cm時，檢出率則降至54%，作者認為SLN檢出率與腫瘤大小顯著相關(guān)。一項多中心研究（SENRICOL）對139例ⅠA1~ⅠB1早期宮頸癌患者采用聯(lián)合示蹤法檢測SLN，結(jié)果SLN檢測率達97.8%，敏感度達92%。

由此可見，選擇合適的患者是SLN準確檢測的關(guān)鍵因素，SLN檢測更適用于分期較早且腫瘤較小的宮頸癌患者。2017年NCCN宮頸癌指南對Ⅰ期、腫物直徑≤ 2 cm的宮頸癌行SLN檢測做出了推薦。但由于國內(nèi)SLN顯影技術(shù)（包括方法、技術(shù)、設(shè)備）尚未普及和SLN術(shù)中、術(shù)后病理檢查尚未標準化等原因，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療單位尚未開展SLN檢測，目前國內(nèi)前哨淋巴結(jié)切除術(shù)尚不能替代系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。

對于ⅠA2~ⅡA2期宮頸癌患者是否常規(guī)行腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣，目前還存在爭議。FIGO與NCCN指南針對這部分患者在腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的問題上意見也不同。NCCN2017指南推薦，ⅠA2~ⅡA2期患者可選擇性行腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，而FIGO2017指南并未做出推薦。

針對早期宮頸癌行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的研究并不多見，且報道病例數(shù)較少，各研究間結(jié)果差異較大，這部分患者腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的確切概率仍不清楚。有研究報道，ⅠB期宮頸癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低（約2.0%~6.0%）。有研究報道，病灶直徑小于2cm的宮頸癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3%；另有研究報道，ⅠB2期宮頸癌的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為2%。一項美國婦科腫瘤組（GOG）研究顯示，宮頸癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率ⅠB期為5%，Ⅱ期為16%。另外，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是影響患者生存預(yù)后的關(guān)鍵因素。Kim等研究顯示，在ⅠB和ⅡA期宮頸癌患者中，如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在骼總水平以下，5年生存率為84.6%，若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超出盆腔范圍，則5年生存率降至20%。

目前應(yīng)用影像學(xué)檢查術(shù)前評估腹主動脈旁淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠性不高，手術(shù)切除淋巴結(jié)并送病理檢查仍為評估腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標準。

GOG85、120、165研究納入555例宮頸癌病例，結(jié)果顯示，行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)組較影像學(xué)評估腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組有更好的生存預(yù)后。因此，在ⅠA2~ⅡA2期宮頸癌患者病情允許、術(shù)者手術(shù)能力保證的前提下，建議行腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，以獲得最佳治療效果。

目前對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的宮頸癌患者，系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)的治療價值尚有爭議。一些學(xué)者認為，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，應(yīng)放棄手術(shù)而選擇同步放化療；而另一些學(xué)者認為，這樣放棄手術(shù)不符合無瘤原則，建議繼續(xù)手術(shù)并徹底切除。

Kupets等認為，僅有1%的ⅠB期、2%的ⅡB期、4%的ⅢB期宮頸癌患者能從系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)中獲益，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的宮頸癌患者行淋巴結(jié)切除要權(quán)衡利（生存受益）弊（手術(shù)風(fēng)險）。有學(xué)者在156例宮頸癌患者中評估淋巴結(jié)切除術(shù)對生存預(yù)后的價值，結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大切除組、淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移切除組、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未切除組的5年無復(fù)發(fā)生存率分別為51%、77%、0，并建議在宮頸癌患者放療前切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Cosin等回顧性分析266例在放療前行腹膜外盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的宮頸癌患者，發(fā)現(xiàn)切除轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)并行術(shù)后輔助放療患者的生存預(yù)后與淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移者相當(dāng)，但不切除腫大淋巴結(jié)者均復(fù)發(fā)。

Pieterse等發(fā)現(xiàn)，雖然在無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者中切除淋巴結(jié)與否對生存無影響，但對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，增加淋巴結(jié)的切除數(shù)目可以顯著提高患者的無疾病生存率。因此，作者提倡行徹底的淋巴結(jié)切除術(shù)。另外，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大的宮頸癌患者無論是否行淋巴結(jié)切除，均需行放射治療，而常規(guī)放射治療劑量不足以殺傷轉(zhuǎn)移腫大（直徑>2 cm）淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細胞。因此，我們建議對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大的宮頸癌患者，在技術(shù)條件允許、保證手術(shù)安全的前提下應(yīng)盡量徹底切除淋巴結(jié)，尤其應(yīng)切除轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。

對于子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌，腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)需達到腎血管水平。那么對于有指征的宮頸癌患者行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)是否需達到腎血管水平呢？宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般是沿著淋巴結(jié)鏈逐級向上發(fā)展，跳躍式轉(zhuǎn)移少見。Ouldamer等發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性時腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低（約1.09%），腸系膜下動脈（IMA）以下腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性時，IMA以上轉(zhuǎn)移少見（約1.36%）。Altintas等對128例宮頸癌患者行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)切除上界達雙側(cè)腎靜脈水平，以IMA為界分為上下兩組，結(jié)果顯示，15例IMA水平以下轉(zhuǎn)移的患者均無IMA以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例IMA以上有轉(zhuǎn)移的患者均有IMA以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

對宮頸癌患者行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的目的為手術(shù)分期，以指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。另外，對于腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的宮頸癌患者，術(shù)后輔助放療延伸野應(yīng)涵蓋IMA以上腹主動脈區(qū)域。因此，對于早期宮頸癌患者，腹主動脈旁淋巴結(jié)切除上界達IMA已經(jīng)足夠。

經(jīng)腹淋巴結(jié)切除術(shù)被認為是金標準術(shù)式。那么腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡方式是否安全、可行？一種針對腫瘤的新手術(shù)方式是否可行，需與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較其手術(shù)安全性和腫瘤學(xué)安全性。圍繞這些關(guān)鍵問題，國內(nèi)外開展了多項相關(guān)研究。目前就腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)安全性及腫瘤學(xué)安全性已基本達成共識，認為腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)可以獲得與經(jīng)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)結(jié)局，且腹腔鏡手術(shù)并不增加手術(shù)并發(fā)癥，具有相對的手術(shù)安全性，NCCN 2017指南亦對該手術(shù)方式作出推薦。

機器人輔助腹腔鏡近年來逐漸被應(yīng)用于宮頸癌的手術(shù)治療中。一項Meta分析顯示：機器人輔助腹腔鏡與腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中及短期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。與開腹手術(shù)比較，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)可獲得更少的出血量、更短的住院時間、更少的切口并發(fā)癥。另有新近研究顯示，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)可獲得相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)結(jié)局。一項大樣本、多中心、隨機對照試驗（NCT00614211）正在進行中，該研究的首要目標為比較開腹和腹腔鏡及機器人用于宮頸癌手術(shù)治療的手術(shù)安全性及腫瘤學(xué)安全性，目前尚無定論。