導(dǎo)語：2017年醫(yī)學(xué)頂尖雜志JAMA依然刊登了很多重磅級(jí)的研究，本文中小編就盤點(diǎn)了2017年JAMA雜志發(fā)表的一些非常有意義的亮點(diǎn)研究，與各位一起學(xué)習(xí)！

來源：梅斯醫(yī)學(xué)

【1】中國城鄉(xiāng)糖尿病患病率及死亡率

近幾十年來，中國糖尿病患病率大幅增加，但是目前還缺乏糖尿病相關(guān)的超額死亡率的可靠數(shù)據(jù)。2017年1月17日，JAMA刊登了中國慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank, CKB）項(xiàng)目的一項(xiàng)研究進(jìn)展，公布了中國城鄉(xiāng)糖尿病患病率及死亡率的數(shù)據(jù)。這是一項(xiàng)持續(xù)7年的全國前瞻性研究，涉及中國的10個(gè)地區(qū)（5個(gè)農(nóng)村+5個(gè)城市），在2004年6月到2008年7月，共納入30-79歲的512869名成年人，隨訪至2014年1月。

調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5.9%的人患有糖尿病。農(nóng)村地區(qū)的糖尿病患病率低于城市地區(qū)為，男性低于女性。隨訪364萬人年，發(fā)現(xiàn)與無糖尿病人群相比，糖尿病患者的全死因死亡率顯著增加，農(nóng)村地區(qū)要高于城市地區(qū)。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，中國成年人中，糖尿病與很多心血管和非心血管疾病死亡率增加具有相關(guān)性。

正如文中結(jié)果所示，雖然城市地區(qū)的糖尿病患病率更高，但是農(nóng)村地區(qū)糖尿病的超額死亡率更大。

【2】他汀一級(jí)預(yù)防應(yīng)遵循哪個(gè)指南：USPSTF 還是ACC/AHA？

他汀一級(jí)預(yù)防療法相關(guān)指南推薦存在重要差異。美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）強(qiáng)調(diào)療法基于1個(gè)或多個(gè)心血管疾病（CVD）風(fēng)險(xiǎn)因素以及10年全球CVD風(fēng)險(xiǎn)為10%或以上。2017年4月，發(fā)表在《JAMA》的一項(xiàng)研究調(diào)查了美國成人中，假定完全應(yīng)用USPSTF推薦，與美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）指南相比，他汀一級(jí)預(yù)防治療的適應(yīng)證差異。

研究使用2009～2014年年國家健康與營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)，在3416例年齡在40至75歲、有空腹血脂數(shù)據(jù)、甘油三酯水平為400 mg/dL或更低，無既往CVD的具有全國代表性的樣本中，評(píng)價(jià)遵循USPSTF 2016推薦vs ACC/AHA 2013膽固醇 指南，他汀治療的適應(yīng)證。

結(jié)果表明，與依從于ACC/AHA 2013指南相比，依從于USPSTF 2016關(guān)于他汀治療的推薦導(dǎo)致更少的個(gè)體被推薦使用他汀作為一級(jí)預(yù)防，包括許多平均長期CVD風(fēng)險(xiǎn)較高的較年輕的患者。

【3】中國針灸研究首登國際頂級(jí)期刊JAMA，可有效減少女性壓力性尿失禁患者的漏尿量

繼上次'電針治療嚴(yán)重便秘'發(fā)表在國際名刊之后，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院劉志順主任團(tuán)隊(duì)和中國中醫(yī)科學(xué)院劉保延首席研究員團(tuán)隊(duì)攜新研究再度來襲。

新的一項(xiàng)研究為多中心、中央隨機(jī)、假電針對(duì)照的臨床研究，在中國國內(nèi)12家單位內(nèi)完成。從2013年10月8日到2015年5月15日，共納入504例受試者，2015年12月完成所有病例收集，旨在評(píng)估電針減少女性壓力性尿失禁患者漏尿量的有效性和安全性。電針組穴位選取為雙側(cè)中髎（BL33）、會(huì)陽（BL35）；假電針組穴位選取為雙側(cè)中髎對(duì)照點(diǎn)、會(huì)陽對(duì)照點(diǎn)，原穴橫向向外旁開20mm。

其結(jié)果表明，與假電針相比，電針治療6周，可以減少女性壓力性尿失禁患者的漏尿量。但是，對(duì)于電針的長期效應(yīng)和作用機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究。

【4】心源性卒中早期利伐沙班vs華法林

在卒中早期階段，房顫相關(guān)急性缺血性卒中的復(fù)發(fā)缺血性卒中和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)很高，包括出血轉(zhuǎn)化。因?yàn)樵黾影Y狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用肝素。然而，如果使用阿司匹林治療，房顫相關(guān)缺血性卒中2周內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)性缺血性卒中的幾率為5%。臨床上卒中后最常用的抗栓藥物是阿司匹林，幾天后或1-2周后當(dāng)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)下降后開始給予口服抗凝劑治療。但是，對(duì)于急性缺血性卒中，何時(shí)何人選擇何種藥物進(jìn)行口服抗凝藥物治療尚不清楚。

2017年10月來自韓國的Keun-Sik Hong等在JAMA Neurology上公布了Triple AXEL試驗(yàn)結(jié)果，目的是為了驗(yàn)證房顫相關(guān)急性缺血性卒中患者使用利伐沙班vs華法林預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)的安全性和有效性。

Triple AXEL研究是一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、開放標(biāo)簽、盲法終點(diǎn)的2期臨床試驗(yàn)，最終183名受試者完成研究，研究結(jié)果表明，對(duì)于輕型房顫相關(guān)急性缺血性卒中患者，利伐沙班和華法林的安全性和有效性相仿。

【5】口服胰島素到底能不能延緩糖尿病發(fā)生

1930年就有研究人員想研發(fā)口服胰島素，此后關(guān)于改變胰島素劑型的研究不斷出現(xiàn)，但非注射胰島素的很多關(guān)鍵技術(shù)難題依然沒有辦法解決。近日，JAMA雜志發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，在一小部分研究參與者中，即那些已經(jīng)顯示出早期的低量胰島素分泌人群中，口服胰島素確實(shí)起了作用，可以延緩糖尿病的發(fā)生。

對(duì)于該結(jié)果，研究人員認(rèn)為，出現(xiàn)1型糖尿病延遲發(fā)病的人是1型糖尿病的高危人群，可能已經(jīng)發(fā)生了1型糖尿病，這些人是最容易產(chǎn)生胰島素依賴。目前，該研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在一個(gè)新的試驗(yàn)里測(cè)試較高劑量的口服胰島素，以觀察口服胰島素是否能更長地延緩病情。

【6】迄今最大腫瘤胚系基因測(cè)序顯示，超過55%攜帶癌癥相關(guān)基因突變的患者可能被漏檢

近日，紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥研究中心（MSK）的研究人員在《JAMA》雜志上刊登了重磅研究成果。他們采用獨(dú)特的腫瘤檢測(cè)技術(shù)MSK-IMPACT，對(duì)1040名晚期癌癥患者的410個(gè)癌癥相關(guān)基因進(jìn)行了測(cè)序，還對(duì)包括ACMG標(biāo)準(zhǔn)和指南所推薦的癌癥易感基因在內(nèi)的76個(gè)癌癥相關(guān)基因突變進(jìn)行了胚系分析。

研究的結(jié)果頗令人震驚：研究人員確定了182名患者攜帶臨床上可靶向治療的胚系癌癥相關(guān)基因突變，占所有患者的17.5%，但以往的研究中，檢測(cè)的結(jié)果只有3%-12.6%！這意味著這種分析方法更全面，當(dāng)前的癌癥相關(guān)基因檢測(cè)方法，低估了攜帶易感基因癌癥患者的比例。更讓研究人員吃驚的是，如果根據(jù)患者的表型、家族史和現(xiàn)行的臨床指南，這182名患者中將會(huì)有101名患者（55.5%），不會(huì)被建議去做基因檢測(cè)！

采用這種新的分析方法，擴(kuò)大癌基因檢測(cè)的范圍，既可以給癌癥患者提供更加精確有效的個(gè)性化治療，又能夠給患者親屬提供遺傳咨詢，可謂是一舉兩得，對(duì)癌癥的防治來說，是一個(gè)重大的突破！

【7】長期機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜：右美托咪定優(yōu)于咪達(dá)唑侖和丙泊酚

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者長期使用咪達(dá)唑侖或丙泊酚鎮(zhèn)靜會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。右美托咪定是一種ICU鎮(zhèn)靜常用的α-2激動(dòng)劑，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高病人的舒適度。一項(xiàng)新的究探討了右美托咪定與咪達(dá)唑侖或丙泊酚在維持鎮(zhèn)靜、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、改善患者護(hù)理舒適度方面的效果。

研究納入2007-2010年間進(jìn)行的3期多中心隨機(jī)雙盲臨床 試驗(yàn)。其中MIDEX試驗(yàn)對(duì)比了咪達(dá)唑侖和右美托咪定在歐洲9個(gè)國家44個(gè)醫(yī)療中心ICU的使用情況；PRODEX試驗(yàn)比較了丙泊酚和右美托咪定在歐洲6個(gè)國家31個(gè)醫(yī)療中心和俄羅斯2個(gè)醫(yī)療中心的使用情況。

其結(jié)果表明，在接受長期機(jī)械通氣的ICU患者中，右美托咪定維持患者輕中度鎮(zhèn)靜作用不低于咪達(dá)唑侖和丙泊酚。與咪達(dá)唑侖和丙泊酚相比，右美托咪定可以縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，改善了患者對(duì)疼痛的溝通能力。但是，右美托咪定發(fā)生不良反應(yīng)相對(duì)更多。

【8】跨性別輸血是否會(huì)升高死亡率

每當(dāng)醫(yī)務(wù)工作者遇到需要緊急輸血的情況，他們會(huì)確保供血者和用血者血型相匹配，但沒有人會(huì)關(guān)心供血者的性別。不過，最新的研究成果卻對(duì)此提出了質(zhì)疑。這項(xiàng)研究提出，接受了有懷孕史女性的血液后，小于50歲的男性用血者的死亡率更高。不過，這一結(jié)論及其背后的機(jī)理仍需進(jìn)一步證實(shí)。

不過，參與這項(xiàng)研究的科學(xué)家和美國紅十字會(huì)都認(rèn)為，這項(xiàng)研究本身還不足以對(duì)目前的醫(yī)療工作產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響，但如果這一發(fā)現(xiàn)在后續(xù)研究中得到進(jìn)一步證實(shí)，就很有可能改變傳統(tǒng)的輸血匹配方式，這很可能延長全世界成千上萬用血患者的生命。

目前，人們尚不清楚這一結(jié)論背后的生理學(xué)機(jī)制。科學(xué)家們推測(cè)，有懷孕史的女性的紅細(xì)胞中，可能含有一些讓年輕男性用血者產(chǎn)生更多排斥反應(yīng)的免疫 因子。這一理論的主要觀點(diǎn)是，曾生過男孩的女性可能具有一種抗體，它可以結(jié)合男性的Y染色體所產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，這可能是她們?cè)谠衅诋a(chǎn)生的一種正常免疫 反應(yīng)。但新的研究無法驗(yàn)證該假說，因?yàn)檠芯空卟⒉荒塬@得女性供血者后代的性別數(shù)據(jù)。

【9】降壓目標(biāo)值存在爭(zhēng)議

美國高血壓指南JNC 7公布幾年后，普遍認(rèn)為對(duì)于一般患者，血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以下而無論其年齡；對(duì)于合并糖尿病、慢性腎病和一些心血管疾病的患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)控制在130/80 mmHg以內(nèi)。然而，隨著ACCORD和SPRINT的結(jié)果的公布，對(duì)降壓目標(biāo)值提出了新的挑戰(zhàn)，特別是對(duì)老年患者。

兩個(gè)試驗(yàn)都是隨機(jī)、對(duì)照、開放標(biāo)簽研究，旨在比較將患者SBP降低到低于140 mmHg（標(biāo)準(zhǔn)治療）或120 mmHg（強(qiáng)化治療）的影響。在ACCORD研究中，盡管強(qiáng)化治療組腦卒中 率顯著下降、心血管疾病（CVD）出現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的減少，但是在主要終點(diǎn)方面與標(biāo)準(zhǔn)化治療組無顯著差異。SPRINT研究結(jié)果顯示，較標(biāo)準(zhǔn)治療而言強(qiáng)化治療顯示了顯著的獲益。另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是對(duì)于75歲以上患者來說，獲益程度與年輕人群持平。

降壓的最終目標(biāo)是預(yù)防高血壓的發(fā)生，對(duì)于高血壓早期的人來說，特別是血壓水平在130-139/85-89 mmHg范圍內(nèi)的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)通過健康的生活方式來控制血壓。此外，對(duì)所有高血壓患者來說，都應(yīng)考慮使用他汀類藥物并且努力戒煙，以減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

【10】急性缺血性卒中和大血管閉塞治療——接觸穿刺vs摘取支架

接觸穿刺與摘取支架是治療缺血性卒中和大血管閉塞的一線療法，但是孰優(yōu)孰劣仍不清楚。近日，一項(xiàng)新的臨床試驗(yàn)研究考察了不同的中風(fēng)后血管重建方法對(duì)急性缺血性腦卒中患者的影響。ASTER研究是一項(xiàng)隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)，在法國的8個(gè)綜合卒中中心開展，對(duì)比了接觸穿刺技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)血栓摘取支架對(duì)急性缺血性卒中和大血管閉塞患者血管重建的效果以及不良事件。

結(jié)果顯示，兩組患者血管重建的成功概率相當(dāng)，臨床受益與嚴(yán)重術(shù)后不良事件也無顯著差異。因此，研究認(rèn)為，對(duì)接受手術(shù)前的循環(huán)缺血性卒中患者，接觸穿刺與血栓摘取支架在血管重建成功率、預(yù)后以及不良事件方面不存在顯著差異。

【11】喬杰院士和洪天配教授共同領(lǐng)導(dǎo)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)POSTAL研究結(jié)果在JAMA發(fā)表

2017年12月12日，JAMA（IF=44.405）正式發(fā)表了北京大學(xué)第三醫(yī)院（北醫(yī)三院）內(nèi)分泌科、生殖醫(yī)學(xué)中心、臨床流行病學(xué)研究中心等組成的跨學(xué)科研究團(tuán)隊(duì)合作完成的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）的研究結(jié)果。這項(xiàng)RCT研究的名稱為：甲狀腺功能正常的甲狀腺自身免疫狀態(tài)婦女接受左旋甲狀腺素治療后的妊娠結(jié)局研究（Pregnancy Outcome Study in enthyroid women with Thyroid Autoimmunity after Levothyroxine，簡(jiǎn)稱POSTAL研究）。

該研究是甲狀腺自身免疫狀態(tài)與體外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠結(jié)局相關(guān)研究領(lǐng)域迄今為止國際上報(bào)道的臨床研究中樣本量最大的RCT研究。

該研究采用RCT的研究設(shè)計(jì)和方法，從30000多例不孕癥婦女中進(jìn)行篩選，并最終入組600例TPOAb陽性但甲狀腺功能正常的不孕癥婦女，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各300例。兩組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)的IVF-ET操作流程，并按照相同的隨訪方案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)隨訪和電話隨訪，以監(jiān)測(cè)并記錄隨機(jī)分組的依從性和妊娠結(jié)局。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕期甲狀腺功能的變化，以指導(dǎo)左旋甲狀腺素的劑量調(diào)整。

POSTAL研究結(jié)果表明，左旋甲狀腺素治療并不能改善TPOAb陽性但甲狀腺功能正常的不孕癥婦女的IVF-ET妊娠結(jié)局，干預(yù)組和對(duì)照組的流產(chǎn)率分別為10.3%和10.6%，臨床妊娠率分別為35.7%和37.7%，活產(chǎn)率分別為31.7%和32.3%，兩組間均未見顯著差異。

本研究結(jié)果提示，甲狀腺功能正常但甲狀腺自身抗體陽性的不孕癥女性在進(jìn)行IVF-ET過程中不需要預(yù)防性應(yīng)用左旋甲狀腺素，但需要監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的變化。

值得注意的是，由于本研究排除了具有反復(fù)流產(chǎn)史的患者，故本研究結(jié)論對(duì)于流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的不孕癥患者可能并不適用。

改善醫(yī)療質(zhì)量