來源 | 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

今年11月份，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）年會(huì)上發(fā)布的最新版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》更新要點(diǎn)明確指出，在飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)基礎(chǔ)上血糖仍無法達(dá)標(biāo)的患者中，二甲雙胍是治療2型糖尿病首選藥物，且無禁忌癥的情況下可貫穿2型糖尿病治療的全程。

如此看來，二甲雙胍深受專家和患者的信賴，“一哥”地位不容動(dòng)搖。作為2型糖尿病(T2DM)治療的一線和全程用藥，二甲雙胍單獨(dú)使用能有效降低患者的空腹以及餐后血糖，可使糖化血紅蛋白（HbA_1c）下降1.0％～2.0％，可使中國(guó)新診斷T2DM患者的 HbA_1c降低1.8％， 且不受體重影響^[1]。

眾所周知，二甲雙胍在降低血糖作用的同時(shí)，有降低體重的作用，因此更適用于肥胖的2型糖尿病患者。那么，體重正常或者相對(duì)不那么胖的患者是不是就不能選擇這位“一哥”了呢？

答案是否定的。相關(guān)研究結(jié)果顯示， 二甲雙胍在正常體重／超重／肥胖T2DM 患者中的療效相當(dāng)。因此，體重并不是能否使用二甲雙胍治療的決定因素。無論對(duì)于超重／肥胖或體重正常的患者，國(guó)內(nèi)外主要糖尿病治療指南均推薦二甲雙胍為治療T2DM的首選用藥^［2-4］。

雖貴為“一哥”，但從不恃寵而驕，相關(guān)研究顯示，二甲雙胍可與胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類藥物、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑及胰島素任何一種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可顯著改善患者糖化血紅蛋白水平及血糖^[6]。

在這些組合中，讓人驚喜的那便是二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑這么一對(duì)組合，相關(guān)研究顯示二甲雙胍與α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合，可兼顧空腹和餐后血糖。并且，超重的2型糖尿病患者在二甲雙胍療效不佳時(shí)，加用阿卡波糖能更好控制血糖和體重^[5]。但是，由于二甲雙胍和阿卡波糖這兩種藥物都有一定的胃腸道不良反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用會(huì)受到限制。因此，如何能減輕腸道不適成為臨床上的迫切需求。

相關(guān)研究證實(shí)，采用鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊（君力達(dá)^?）聯(lián)合阿卡波糖進(jìn)行治療，不僅療效更為確切，能夠?qū)颊叩难撬骄哂泻芎玫母纳菩Ч?，有效降低低血糖相?yīng)發(fā)生率，并且胃腸不適的不良反應(yīng)少，幾乎所有患者均可耐受^[7]。

普通片劑在用藥初期，尤其是空腹服藥，約有20%的人出現(xiàn)胃部不適反應(yīng)，原因可能是由于二甲雙胍在胃內(nèi)立即溶解，高濃度的鹽酸二甲雙胍附著在上消化道黏膜上，產(chǎn)生刺激作用導(dǎo)致消化道不適，嚴(yán)重者甚至不能耐受^[10]。為此，研究者開發(fā)了緩釋片/膠囊和腸溶片/膠囊，可減少給藥后的胃腸道反應(yīng)，提高患者的用藥依從性。

鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊（君力達(dá)^?）因在小腸內(nèi)釋放，顯著減輕了胃腸道不適，可在餐前半小時(shí)服用；血藥濃度峰值與患者餐后血糖峰值同步，更能有效控制餐后高血糖；不僅最大限度規(guī)避上消化道損耗和酶解，而且增加了二甲雙胍生物利用度。余健華等人對(duì)三種劑型所導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行了比較，結(jié)果證實(shí)二甲雙胍腸溶膠囊所致胃腸不適發(fā)生率是最低的^[9]。這么看，二甲雙胍腸溶膠囊所造成的胃腸反應(yīng)發(fā)生率最小，更為安全，不失為上上之選呢！

雖然二甲雙胍適用范圍比較廣，但是在特殊人群中應(yīng)用時(shí)，仍需謹(jǐn)慎，例如在心力衰竭的患者、腎功能不全的患者以及老年患者中的應(yīng)用。

首先要說的是需要藥物治療的充血性心力衰竭的患者是二甲雙胍應(yīng)用的禁忌癥，但多數(shù)研究顯示，二甲雙胍本身并不引起心力衰竭，不會(huì)對(duì)心力衰竭患者造成不良影響^[10]。因此在指南推薦二甲雙胍依然可以應(yīng)用在病情比較穩(wěn)定的充血性心力衰竭的患者中。

二甲雙胍本身不會(huì)損傷腎功能，但是在臨床上常常出現(xiàn)當(dāng)患者有尿蛋白時(shí)便停用二甲雙胍的現(xiàn)象，這是一種誤區(qū)，在應(yīng)用二甲雙胍時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的腎小球?yàn)V過率（GFR）調(diào)整二甲雙胍的劑量，當(dāng)GFR>60ml/(min.1.73m²)無需調(diào)整，當(dāng)GFR在（45-59）ml/(min.1.73m²)需減量，當(dāng)GFR小于45ml/(min.1.73m²)時(shí)，則停用二甲雙胍^[6]。

在老年患者中，不管是在《 2013年IDF老年糖尿病指南》還是《中國(guó)老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》均推薦二甲雙胍作為一線用藥，并沒有限制使用的年齡，老年糖尿病患者合理應(yīng)用二甲雙胍不僅可以有效降糖， 而且可以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)^[12]， 但需要定期監(jiān)測(cè)腎功能（３～６個(gè)月檢查１次）。

一些經(jīng)腎小管分泌的陽(yáng)離子藥物如氨氯吡咪、 地高辛、 嗎啡等以及可以升高血糖的藥物如我們常用的利尿劑、糖皮質(zhì)激素等，在與二甲雙胍聯(lián)用時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患者的血糖?？鼓幦A法林與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，華法林用量需減量。一些樹脂類藥物如乳香等，與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，樹脂類藥物也需適當(dāng)減量。

總之，我們的“一哥”在降糖藥物的江湖里還是備受尊寵的，降糖效果一流不說，還有一些“相傳”于江湖之中的“奇招”，如抗腫瘤，甚至延長(zhǎng)壽命，等等。期待在未來的降糖之路上，我們的“一哥”能夠創(chuàng)造更多的“傳說”。