作者：丁元慶

  編輯：黃鑫磊

1.1.1  原發(fā)性腑實證

多見于突發(fā)中風后3～5天內(nèi)。癥見腹部脹滿，大便不通或不暢，口氣穢臭，呃逆，苔厚膩色黃，脈滑實。主要責之素體飲食肥厚，陽明熱盛，痰熱內(nèi)蘊，氣機不利，傳化失常。該證候為時短暫，相對而言較易治療。若施治恰當，常在1周左右消失，一般不超過2周。

1.1.2  晚發(fā)性腑實證

有少部分中風患者在急性發(fā)病后2～3周時出現(xiàn)上述腑實證候，并且持續(xù)時間略長。其發(fā)病主要責之肝胃氣機失常，（1）火熱內(nèi)蘊，素體陽盛，肝經(jīng)風火熾盛，以致風陽內(nèi)動，上擾清竅；（2）肝失疏泄，氣機郁滯，肝郁化火，肝病及胃，陽明痰熱瘀阻證；（3）亦可見于痰熱閉竅證患者，痰熱減退，竅閉漸開，但痰熱壅滯胃腸，氣機壅滯，陽明腑氣不通，轉為晚發(fā)的痰熱腑實證；（4）患者偏癱臥床，氣機壅滯，同時又多食少動，飲食不當，皆能成為本證的誘因。

1.2.1  病機

該證候病機主要責之痰熱壅滯經(jīng)隧，氣機壅塞，經(jīng)脈不利。具體包括：（1）痰熱阻滯，腑氣不通，氣機壅阻，氣血逆亂；（2）痰熱阻滯脈絡，影響衛(wèi)氣運行，使道閉塞，神機失常；（3）痰熱上壅，阻滯清竅，發(fā)生神昏；（4）痰熱壅阻，耗傷氣陰。

1.2.2  臨床表現(xiàn)

首先，是中風中經(jīng)絡的見證。即半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，語言蹇澀。說明該證候具有與氣虛血瘀、陰虛風動、風痰瘀阻證相同的病機，即經(jīng)脈痹阻，隧竅不利。

其次，是腑氣不暢，痰熱內(nèi)阻見證。這是該證候的主要特點，也是與中經(jīng)絡其它證候的區(qū)別所在。其病機在于陽明胃氣不能通順下達，氣壅痰郁化熱，反而逆上，擾于清竅。雖然同是痰瘀阻結，但腑實證與其它證候的不同之處在于，既阻于經(jīng)脈，還表現(xiàn)為臟腑氣機壅滯。此外，熱盛于里也是該證候的病機要點之一。痰熱內(nèi)結，為害多端。因此說痰熱壅結，胃氣不降，標實突出是其病機特點。

第三，痰熱壅阻，腑氣不通，氣機逆亂，挾痰熱穢濁上壅清竅，導致竅閉神昏。

第四，痰熱壅阻，氣血不暢，血瘀脈絡。痰熱皆生于氣機郁滯，痰熱腑實，本在氣機壅滯，氣機壅塞，則津血脈絡皆難以暢通，故痰熱腑實證必然伴有血瘀脈絡的病機改變。

化痰通腑，瀉熱逐瘀是痰熱腑實證的基本治法。熱因邪郁而生，痰因氣滯而成，故腑氣不暢或不通是其大要。因此，通腑調(diào)氣，尤其是降氣，就成為治療的關鍵。且陽明胃主降濁，而大腸為降濁逐邪之要道，正如《素問·五臟別論篇》所說：“此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也?！被淀氁{(diào)氣，調(diào)氣必須通腑，腑氣通暢，熱易除而痰易去。

常用調(diào)氣通腑湯，處方：枳實30g、厚樸12g、生大黃9g、膽南星9g、瓜蔞30g、紫草15g、土鱉蟲12g、鮮竹瀝30～60毫升（兌）。水煎服，每日1劑。適宜于氣機壅滯較重之腑實證。隨證加減。

腑氣不通，氣血壅滯，氣機逆亂，是以化風。業(yè)師盧尚嶺教授提出，當此之時，治之急則調(diào)氣息風?！稘健ぶ酗L論治》曰：“治療之法，當推其所自，若內(nèi)因七情而得之者，法當調(diào)氣，不當治風。”《丹溪心法·中風》：“治風之法，初得之，即當順氣，及日久，即當活血，此萬古不易之至理”。調(diào)氣常用枳實、厚樸、萊菔子之屬。

陰虛風動是痰熱腑實證候的主要轉歸之一，熱盛于里，陰液耗傷是其主要病理機轉。就臨床所見而言，陰虛風動證頗難醫(yī)治，因此，痰熱腑實證急宜通腑瀉熱，通腑能調(diào)氣機，而瀉熱可防陰傷，對減少或防止陰虛證的發(fā)生有重要意義。但通腑瀉熱，藥多苦寒、苦燥，用之不當，反增弊端，故當中病即止，以防傷陰。

痰熱結滯是中風常見致病因素，因此，應當重視治痰。本證在治療過程中可以發(fā)生多種轉歸，若損傷陰津，則轉化為痰熱陰傷證；痰熱上擾清竅，則轉化為痰熱閉竅證；腑氣通暢，痰熱不盡，兼夾瘀血，阻滯經(jīng)脈，轉化為風痰瘀血痹阻脈絡證等。其中風痰瘀血痹阻脈絡證（簡稱痰瘀痹阻證）是痰熱腑實證最常見的轉歸。提示，中風痰熱腑實證治療過程中，腑氣較易通暢，但是痰濁郁滯，頗為難除。痰熱、痰濁瘀塞脈絡，是導致中風后遺癥的主要原因與病理產(chǎn)物，也是后遺癥難以根治的緣由。《松崖醫(yī)徑·中風》：“痰飲者，為患百端。夫善治痰者，順氣為先，必兼實脾燥濕。”

3.3.1  善治痰者，理氣為先 

《醫(yī)林繩墨·痰》：“人之氣道清順則痰不生，窒塞則痰壅盛?！币虼?，提出“蓋氣順則痰清，痰行則病去”。痰生于氣，故治痰當理氣，包括利氣、行氣，或降逆開郁，藥如枳殼、半夏、枳實、陳皮、厚樸、橘紅、炒萊菔子、蘇子、旋覆花、竹茹、瓜蔞等。

3.3.2  養(yǎng)陰清火有助化痰 

《醫(yī)經(jīng)秘旨》曰：“火與痰，本氣與津液也，無病則為氣與津液，有病則為火為痰?！保ā吨袊鴼v代名醫(yī)醫(yī)話大觀·上冊》）痰熱痰火生于氣，又與陰虛密切相關，清火化痰需要兼顧養(yǎng)陰?！抖「嗜梳t(yī)案·中風》：“津液被火煉而為痰，痰為火之標，火為痰之本?；鸩痪?，則痰不化，陰不充，則火不靖。”常用夏枯草、瓜蔞、梔子、黃芩、天花粉、竹茹、天竺黃等。

中風無論中經(jīng)絡還是中臟腑皆可見半身不遂，口眼歪斜，正如《金匱要略·中風》所言“夫風之為病，當半身不遂……”。因此，喎僻不遂是中風的基本特征。痰熱內(nèi)結，氣機壅滯，腑氣不通則為腑實證所獨有，故本證經(jīng)過治療，腑氣通暢之后，通常會演變?yōu)樘叼霰宰枳C、氣虛血瘀證、陰虛風動證。因而，痰瘀痹阻脈絡是中風喎僻不遂的基本病機。由此提示，對痰熱腑實證既當重視通暢腑氣、瀉熱化痰，還要注意治療“痰瘀阻絡”的病機，可于通腑瀉熱化痰之中佐以活血通絡，常用藥土鱉蟲、丹參、豨薟草、羌活、紅花、桃仁、赤芍藥、路路通、地龍、莪術、水蛭、雞血藤、天麻、當歸尾、白花蛇、劉寄奴、烏梢蛇中，隨宜選加數(shù)味。

故為中風之常見證候。中臟腑陽閉證，痰熱壅阻，腑氣不通，清竅蒙塞，是為中風重癥；中經(jīng)絡痰熱壅阻胃腸氣機，腑氣不通，病在臟腑，亦屬重癥。人身以氣血為養(yǎng)，氣血以流通暢達為貴，流通無滯，血脈和利，神明乃彰。十二經(jīng)氣血皆能上于頭面，達于腦髓。腦為元神之府。本證胃腸腑氣不得通暢，氣機升降因而逆亂，風痰挾熱，上擾清竅。既有氣血之逆亂，復為風痰蘊熱擾動，其神機因而失用，《素問·移精變氣論篇》提出“得神者昌，失神者亡”，故其病較重。痰壅熱結，病位深，病情重，是以邪蔽心包，蒙塞神竅，擾亂神機，即為痰熱內(nèi)閉心竅證。邪氣內(nèi)犯清竅，侵犯心包，提示元氣損傷，邪深病重，甚則導致元氣衰敗，心神散亂，至此，則脫證已成。因此，痰熱腑實證及其化風上擾清竅、蒙蔽心神，或致元氣傷損，神機敗亂等，皆屬中風危重證候，不可不謹防。

痰熱腑實治當化痰瀉熱通暢腑氣。但是通腑與通便不同。通腑，就是要使得腑氣暢通，氣機升降從而恢復正常。通便則必須是藥后見到排便，二者既有不同，也有關聯(lián)。大便暢利，必是腑氣通降和暢，若腑氣不通或不暢，每見大便不通，通腑有助于大便通暢，但通腑之目的是調(diào)暢氣機，而不在通便。然而大便通暢之后，腑氣亦?；謴?。若大便通暢而腹?jié)M、噯氣不除者，又當用降氣順氣之品，藥如厚樸、旋覆花、烏藥、沉香、檳榔、蘇子、炒萊菔子之屬。

痰熱壅阻，易于傷陰；中風急性期，各種治療也易傷陰；卒病臥床，飲食失宜，化源不充；治療不當，同樣會造成陰液耗傷。故陰虛津虧是中風痰熱腑實證常見的病機轉歸，因而，治療過程中需要從各方面注意保護陰血津液，盡量避免或減少傷陰，同時要適當固護、補充陰津，從而立于不敗之地。

飲食不當導致痰熱內(nèi)生，壅阻氣機，發(fā)生痰熱腑實?！夺t(yī)林繩墨·中風》：“腥膻、蔥韭、酒面，助熱生風，動火生痰”。胃腸為水谷之道路，水谷在此消化，精微由此吸收，營衛(wèi)津液籍此生化，水谷糟粕與五臟濁氣借此排泄。飲食影響腸胃，腸胃影響飲食納化傳導。因此，痰熱腑實證尤須注意調(diào)理飲食，宜清淡，易消化，富營養(yǎng)，助排便，能瀉熱，兼養(yǎng)陰。指導患者及其家人，通過合理膳食，促進痰熱腑實證的消退、轉化，輔助養(yǎng)陰生津。

通腑瀉熱多用苦寒，苦寒易于損傷陽氣，下多則易傷陰，故苦寒不可過當。適時固護陰津，對舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥者，需要甘寒、咸寒養(yǎng)陰生津，常用玄參、生地、麥冬等；舌苔減退，需及時減用苦寒藥。若必須應用脫水劑利水時，也應準確把握適應癥，并且要做到中病即止。