致廣大職工：

從2018年1月1日起，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊病種種類和支付標(biāo)準(zhǔn)略有調(diào)整。為方便您的就診，請您抽空閱讀本《須知》。

一、城鎮(zhèn)職工門診特殊病種起付線及報銷比例

注：1、門診特殊病種起付線年度內(nèi)累積計算；

2、患有兩種或兩種以上門診特殊病種，起付線不重復(fù)設(shè)置；

3、門診特殊病種進(jìn)入大額商業(yè)補充保險支付的部分，按大額商業(yè)補充保險相關(guān)支付比例執(zhí)行。

二、門診特殊病種種類及統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)

注：1、統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)：包含基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額商業(yè)補充保險基金；

2、共用住院封頂：指基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高封頂線加上大額商業(yè)補充保險基金最高封頂線。

管 理 辦 法

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認(rèn)定

由二級及以上定點醫(yī)院的就診醫(yī)生填寫《龍巖市基本醫(yī)療保險門診特殊病種治療審批表》，醫(yī)院審核蓋章后，參保患者持《審批表》、近期三個月以上門診病歷、各種檢查報告單或出院小結(jié)等，到醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站或所屬管理部認(rèn)定。

就診規(guī)定

持社保卡和門診特殊病種病歷就診。患者可自行選擇一家一級及以上定點醫(yī)院，每年1月初就診前可變更一次。年中一般不予變更，若因定點醫(yī)院條件受限，經(jīng)批準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診。特殊門診未經(jīng)審批者，統(tǒng)籌基金不予支付；參?；颊邔㈤T診特殊病種病歷、社?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用的，取消當(dāng)年特殊門診待遇，12個月內(nèi)不得重新申請原病種。

報

1、持卡結(jié)算

參保人員在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。起付標(biāo)準(zhǔn)以下和按比例自付部分直接從個人賬戶中扣除，個人賬戶不足的由現(xiàn)金支付；統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)管中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

銷

2、現(xiàn)金結(jié)算：

定點醫(yī)院無法進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算的，參保患者于每年12月25日前持社?？ā㈤T診發(fā)票、清單、門診特殊病種病歷等材料，到所屬管理部審核報銷。

特殊病種門診，是指為減輕患慢性疾病以及需長期用藥的參保患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，對一些特定的不需要住院且醫(yī)療費用較高的參保人員在門診進(jìn)行診療的方式。參保人員符合特殊病種門診治療的合理醫(yī)療費用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。