王堅

中國實用外科雜志 2015 Vol.35(09):947-950

困難膽囊包括Mirrizi 綜合征、膽囊十二指腸內(nèi)瘺、萎縮性膽囊炎、門靜脈高壓癥膽囊等。困難腹腔鏡膽囊切除是導致術中膽管與血管損傷的主要原因，確保手術安全是實施困難腹腔鏡膽囊切除的重要原則。為此，術前應完善磁共振胰膽管造影（MRCP）與增強CT 檢查，排除膽道血管變異，根據(jù)局部炎癥與術者經(jīng)驗選擇適宜的手術時機。術中應選擇適宜的解剖路徑與解剖技巧，離斷膽囊動脈與膽囊管均應在清晰解剖Calot 三角的前提下。術后應注意創(chuàng)面的檢查與引流，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥如膽管損傷、血管損傷、膽漏、膽囊管殘余結(jié)石、膽囊床積液、胃腸道損傷等。

腹腔鏡膽囊切除術；困難膽囊切除

中圖分類號：R6 文獻標志碼：A

自1882 年Langenbuch實施第一例開腹膽囊切除術［1］，尤其是1987 年法國Philippe Mouret 實施第一例腹腔鏡膽囊切除術（LC）以來［2］，膽囊切除術已成為一項治療膽囊良惡性疾病的成熟手術，全世界每年每10 萬人中就有292 例病人實施膽囊切除術［3］，但與之相伴的便是醫(yī)源性膽管損傷。文獻報道，開腹膽囊切除術膽管損傷率為0.15% ～0.50%［4］，而腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的發(fā)生率為0.30%~0.64%［5］，黃志強院士曾說：”膽道損傷是醫(yī)者與病人永遠的傷痛”。在膽道變異和困難復雜的膽囊切除術中膽管損傷的發(fā)生率明顯升高，因此，在困難膽囊切除時選擇正確的應對策略是防止膽道損傷，提高手術安全性的關鍵。

1 困難膽囊切除的范疇

困難膽囊切除是指由于膽囊喪失正常的局部解剖結(jié)構，無法按照正常的手術路徑切除膽囊，或因病理生理與解剖的改變導致手術困難，常見于以下幾種情況：（1）膽囊慢性纖維化，膽囊萎縮。（2）膽囊急慢性炎癥，Hartmann 袋結(jié)石壓迫膽總管形成Mirrizzi 綜合征。（3）膽囊局部急性炎性水腫，被周圍器官包裹，喪失膽囊三角正常的解剖結(jié)構。（4）膽囊與結(jié)腸、十二指腸等形成內(nèi)瘺。（5）合并門靜脈高壓癥膽囊疾病，合并肝硬化，肝門右轉(zhuǎn)，肝十二指腸韌帶大量曲張靜脈。（6）黃色肉芽腫膽囊炎。（7）膽囊急性炎癥合并膽管變異如膽囊管開口于右肝管，左右肝管分叉低，存在右副肝管、膽囊管開口于右副肝管，膽囊管與膽總管并行較長，膽囊管繞行于膽總管后壁或前壁并開口于膽總管右側(cè)等。膽囊急性炎癥合并膽道變異，極易引起術中出血與膽管損傷。門靜脈高壓時肝十二指腸韌帶存在較粗大的曲張靜脈易引起術中大出血，此時慌亂止血易誤傷肝動脈，門靜脈與膽管，甚至會造成術中寸步難行、騎虎難下的尷尬局面。

2 如何安全實施復雜困難的膽囊切除術

膽囊切除術的難易程度千差萬別，一旦發(fā)生膽管損傷的并發(fā)癥對醫(yī)患雙方的危害是極其巨大的。因此，對待每一例膽囊切除手術，首先在戰(zhàn)略上要重視，膽囊切除術沒有絕對的難易之分，簡單的膽囊切除術造成嚴重并發(fā)癥的情況比比皆是，要把每一例膽囊切除術永遠作為從醫(yī)后的第一例手術那樣認真地對待。

2.1 認真做好術前評估

膽囊因上述病理因素造成手術困難，此時若合并膽道變異和肝動脈變異極易造成膽管損傷和術中出血。因此，對每例預估為困難膽囊切除的病人術前除做超聲檢查外，最好同時做上腹部增強CT 與磁共振胰膽管造影（MRCP），以了解膽道與血管的變異情況，判斷有無合并肝硬化、門靜脈高壓；有無合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石；有無合并腸道內(nèi)瘺；有無合并Mirrizzi 綜合征等，了解膽囊壁增厚與水腫情況，有助于把握適宜的手術時機，選擇正確的術式，提高手術的安全性。

2.2 合理選擇手術時機

經(jīng)驗認為急性膽囊炎發(fā)作時間＞72 h，Calot 三角常因炎癥嚴重致解剖不清，不宜進行膽囊切除術，應考慮膽囊造口或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGBD）。筆者認為72 h 只是一個參考時間，有時膽絞痛發(fā)作1 周，術中發(fā)現(xiàn)局部炎癥仍很輕，以水腫為主，此時只要采用吸引器鈍性推刮分離的方法，手術有時并不困難。在膽囊頸部結(jié)石嵌頓情況下，過長的等待并不能一定使手術變得簡單，因為局部水腫消退后常轉(zhuǎn)化致密纖維化，此時較水腫時更難解剖。因此，手術時機的把握取決于膽囊局部炎癥的嚴重程度和術者的技術與經(jīng)驗，而非單純依據(jù)72 h 定律。有些慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊本身已纖維化，此時即使在72 h 內(nèi)手術也會十分困難。

2.3 正確選擇手術方式

LC 已成為膽囊切除術的金標準，但困難膽囊切除是選擇開放還是腹腔鏡手術應取決于病人病情的復雜程度和術者的技術熟練程度。決策的依據(jù)是手術的安全性與可控性，即便先選擇LC，但術中若確遇到無法克服的手術困難，應及時中轉(zhuǎn)開放手術，中轉(zhuǎn)開腹并非手術失敗，而是為使手術更安全。對于沒有熟練掌握腔鏡下縫合技術與腔鏡下膽道鏡技術的術者，遇到右上腹嚴重粘連、Mirrizi 綜合征、合并膽囊管結(jié)石需切開縫閉膽囊管等病人時，應選擇開放手術為妥。

2.4 采用適宜的解剖路徑

困難膽囊切除時，常規(guī)先解剖Calot 三角的膽囊管、膽囊動脈，再游離膽囊床的路徑幾乎不可行，因為此時Calot 三角水腫、組織纖維化、膽囊管增粗觸之易出血，常無法解剖出膽囊管、膽囊動脈與膽總管的邊界。此時可先用電鉤打開Calot 前三角與后三角的膽囊漿膜，用吸引器推刮，如仍無法清晰解剖出膽囊管、膽囊動脈與肝總管的關系，可從肝床上用電鉤游離膽囊，向Calot 三角方向解剖，將膽囊從肝床上游離后，再處理Calot 三角內(nèi)的膽囊管與膽囊動脈。所有操作應緊貼膽囊壁進行，分離時應采用電鉤小塊推、撥、凝的手法，仔細操作。

2.5 選用適宜的離斷器械

困難膽囊切除中，筆者建議用電鉤小塊慢凝，推撥與分離，有利于顯露解剖結(jié)構，防止損傷膽管與血管，近Calot 三角區(qū)域反對用超聲刀大塊切割，雖然超聲刀止血效果好，但極易損傷膽管。遇有分辨不清的管道，要用剪刀離斷，防止誤傷膽管后的熱損傷，不利于術中修復。

2.6 創(chuàng)面檢查與引流

術畢使用紗布按壓術區(qū)創(chuàng)面2 min，看是否有膽漏，以判斷有無誤傷膽管和毛細膽管漏。Winslow 孔放置1 根負壓引流管，術后繼續(xù)觀察與引流。

3 常見的困難膽囊切除術中應對技巧

3.1 Mirrizi 綜合征

對于Ⅰ型Mirrizi 綜合征應先在膽囊Hartmann 袋處切開膽囊，吸凈膽汁，取出嵌頓的結(jié)石，然后從膽囊床逆行切除膽囊。解剖至肝總管右側(cè)時若Hartmann 袋致密粘連于肝總管右側(cè)壁，可保留此處的膽囊壁，電凝膽囊黏膜。全層剖開膽囊壁有利于在直視膽囊黏膜的情況下，緊貼膽囊壁用電鉤離斷膽囊與肝組織和肝總管右側(cè)纖維結(jié)締組織的粘連。如果無法解剖出膽囊管，可在直視膽囊黏膜下找到膽囊管開口，大部切除膽囊后縫閉膽囊管。對于Ⅱ型、Ⅲ型Mirrizi 綜合征，術中先用膽道鏡檢查膽總管有無結(jié)石，近膽總管破口的膽囊組織予以保留，用以縫合修補膽管缺損。

3.2 膽囊十二指腸內(nèi)瘺

用電鉤小心分離右上腹的粘連，將十二指腸從肝門與膽囊上游離，十二指腸破口用可吸收縫線縫閉。根據(jù)Calot 三角解剖情況采用順切或逆切方法切除膽囊，此手術關鍵是熟練掌握腔鏡下十二指腸縫合修補技術。

3.3 萎縮性膽囊炎

膽囊萎縮、Calot 三角纖維化、膽總管纖細和膽管變異這幾種情況同時存在時是膽管損傷的重要誘因。應先切開膽總管前漿膜組織，顯露膽總管與肝總管走向，再以此為邊界解剖Calot 三角，尋找萎縮的膽囊。膽囊萎縮有時只有半?；ㄉ笮?，此時很難分辨膽囊結(jié)構，也就無法逆行切除膽囊，若不分辨出膽總管與肝總管走向，極易損傷膽管。

3.4 門靜脈高壓膽囊

若術前判斷膽囊炎癥嚴重，肝十二指腸韌帶曲張靜脈明顯，應先行PTGBD，炎癥控制后，宜行開腹膽囊切除，必要時先行門脈高壓手術減少肝十二指腸韌帶側(cè)支靜脈后再二期行膽囊切除術。門靜脈高壓病人凝血功能差，即使行PTGBD 也較易出血應引起注意。術中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥嚴重，解剖不清又合并肝硬化，應及時中轉(zhuǎn)或行膽囊造口術，切不可強行手術，造成不可控制的大出血的局面。

4 困難膽囊切除常見并發(fā)癥與處理

4.1 膽管損傷

膽囊急性炎癥與慢性萎縮，Calot三角解剖不清，無法分辨膽囊管和膽總管的關系，膽囊管開口于右肝管，膽囊管開口于膽總管左側(cè)，左右肝管低位匯合，膽囊管粗短等情況極易在嚴重炎癥時誤傷膽總管或右肝管；膽囊Hartmann 袋粘附于膽總管右側(cè)壁時未能在正確解剖層面分離，極易損傷肝總管右側(cè)壁；術中出血忙亂上鈦夾也易導致膽管損傷。術中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，應及時中轉(zhuǎn)開腹，解剖出損傷平面上、下正常膽管，用5-0 PDS 對端吻合。若切緣無張力縫合確切，可不放置T 管支撐，否則應放置T 管支撐3 個月。若膽管缺損過大無法對端吻合，應做膽腸吻合，切忌為避免醫(yī)患矛盾而強行對端吻合，這勢必導致術后再狹窄須再手術。若術中發(fā)現(xiàn)膽管小的裂口，可在腔鏡下用5-0 PDS 精細吻合。術后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，應在局部炎癥控制后行膽腸吻合，具體參見中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的《膽管損傷的診斷和治療指南》［6］。

4.2 血管損傷

右肝動脈損傷是最常見類型，常發(fā)生于右肝動脈從膽總管前面走行的病人，部分病人因膽囊Hartmann 袋粘附于肝總管，為分離此處粘連有時過度牽拉膽囊會損傷肝總管后方的門靜脈右支造成大出血。若腔鏡縫合技術嫻熟，可在腔鏡下用無損傷鉗夾住破口，控制出血，用5-0 proline 線縫合止血；若腔鏡止血困難應及時中轉(zhuǎn)。中轉(zhuǎn)前可先上鈦夾控制出血量，進腹后仔細解剖后精細縫合止血，避免損傷膽管。肝第V 段肝靜脈分支有時位于膽囊床下，較表淺，膽囊壁炎性增厚導致與肝床的解剖層次不清，易損傷，術中應用4-0 proline 線縫合止血（圖1、2）。

4.3 膽漏

膽漏常見于膽管損傷，膽囊管殘端漏和膽囊床毛細膽管漏。膽囊管水腫增粗，此時用鈦夾夾閉易脫落造成術后膽漏，應改用縫合關閉。術畢應用紗布按壓膽囊床，檢查是否存在毛細膽管漏，若術中發(fā)現(xiàn)存在毛細膽管漏可用4-0proline 線縫合，術后放置引流。術后發(fā)現(xiàn)膽漏應在超聲定位下行腹腔引流并分析膽漏原因。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）放置鼻膽管或塑料支架，對于部分膽管側(cè)壁漏、膽囊管殘端漏和毛細膽管漏的病人有效。

4.4 膽囊管殘余結(jié)石

膽囊管過長內(nèi)含結(jié)石并與膽總管并行一段的病人，由于炎癥時全程解剖膽囊管困難，術者常為手術安全而緊貼膽囊離斷膽囊管，易致膽囊管殘留結(jié)石。若無癥狀，3 個月后再行腹腔鏡手術切除過長的膽囊管并取出殘余結(jié)石。

4.5 出血

常見于術后膽囊動脈斷端鈦夾脫落，膽囊床創(chuàng)面滲血等。對于膽囊動脈出血應先積極擴容的同時，經(jīng)介入治療栓塞止血。非手術治療無效時應及時手術止血，此時若對腹腔鏡止血技術有把握，仍可選擇腹腔鏡下縫扎止血。

4.6 膽囊床積液

術后膽囊床創(chuàng)面毛細膽漏、滲血和淋巴滲出常導致右肝下和膽囊床積液。困難膽囊切除時建議放置腹腔引流。術后若引流不暢引起積液，可在B 超引導下經(jīng)皮穿刺引流。

4.7 胃腸道損傷

右上腹粘連嚴重，分離時極易損傷胃、十二指腸和結(jié)腸，應仔細分辨。術中若出現(xiàn)熱傳導損傷，常在術后發(fā)生遲發(fā)性胃、十二指腸或結(jié)腸破裂。術中發(fā)現(xiàn)損傷應及時縫合修補，術后遲發(fā)性破裂應及時開腹探查修補，腹腔沖洗引流。為避免胃腸道損傷，在手術操作時應將超聲刀的工作面向上，遠離待分離組織，若使用電鉤則應用電鉤挑起待離斷組織后凝斷，使其遠離正常組織。

困難膽囊切除的情況幾乎每個肝膽外科醫(yī)師都曾遇到，能否正確應對這一困難，考量著一個肝膽外科醫(yī)師的經(jīng)驗、耐心、勇氣與智慧。全面的術前評估、適宜的手術時機、精細的手術操作、嫻熟的腔鏡技術、合理的手術路徑、嚴密的術后觀察是成功實施腹腔鏡下困難膽囊切除的六大要素。在手術安全性與微創(chuàng)的權衡中，永遠將安全性放在首位。

［1］ Soper NJ.Cholecystectomy：from Langenbuch to natural orifice transluminal endoscopic surgery［J］.World J Surg，2011，35(7)：1422-1427.

［2］ Polychronidis A，Laftsidis P，Bounovas A，et al. Twenty years of laparoscopic cholecystectomy：Philippe Mouret-March 17，1987［J］.JSLS，2008，12(1)：109-111.

［3］朱化剛.腹腔鏡膽囊切除術開展前后美國胰腺癌、肝外膽管癌和Vater 壺腹癌的發(fā)病率［J］.國外醫(yī)學(腫瘤學分冊)，2002，29(2)：156-157.

［4］ Zago TM，Pereira BM，CalderanTR，et al. Extrahepatic duct injury in blunt trauma：two case reports and a literature review［J］.Indian J Surg，2014，76(4)：303-307.

［5］ Misawa T，Saito R，ShibaH，et al．Analysis of bile duct injuries (Stewart-Way classification)during laparoscopic cholecystectomy［J］．J Hepatobiliary Pancllatsurs，2006，13(5)：427-434.

［6］中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.膽管損傷的診斷和治療指南（2013 版）［J］.中華消化外科雜志，2013，12（2）：81-95.

（2015-07-01收稿）