講師介紹：韓志江 

韓志江，南京醫(yī)科大學附屬杭州醫(yī)院（即杭州市第一人民醫(yī)院）放射科副主任醫(yī)師，科室副主任，碩士研究生導師。

中華醫(yī)學會頭頸部學組青年委員；國家腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟頭頸專業(yè)委員會常務委員；中國醫(yī)療保健國際交流促進會甲狀腺疾病分會青年委員；中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會青年委員；中國研究型醫(yī)院學會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會青年委員；中國醫(yī)藥信息學會醫(yī)學影像信息學專業(yè)委員會和全國醫(yī)藥技術(shù)市場協(xié)會醫(yī)學影像技術(shù)創(chuàng)新專業(yè)委員會委員；浙江省抗癌協(xié)會甲狀腺腫瘤青年學組副主任委員；浙江省數(shù)理醫(yī)學會委員；浙江省醫(yī)師協(xié)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會委員；杭州市醫(yī)學會甲狀腺學組委員；杭州市核醫(yī)學專業(yè)委員會委員。中華放射學雜志、中華內(nèi)分泌外科雜志、臨床放射學雜志、中國臨床醫(yī)學影像雜志、國際醫(yī)學放射學雜志及中國腫瘤臨床等十余本雜志的編委或?qū)徃鍖＜摇?/span>

SCI文章4篇，中華系列文章24篇，一級刊物5篇，二級刊物近40篇。主編書籍2本，副主編4本。目前是《放射沙龍公益聯(lián)盟》總盟主、《中國醫(yī)學影像論壇》總?cè)褐鳌⒍∠銏@榮譽版主相沙。

上次課《韓志江教授傾情奉獻：甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)影像鑒別診斷四大征象解讀》詳細講述了甲狀腺惡性結(jié)節(jié)（形態(tài)不規(guī)則、咬餅征、微鈣化、增強后模糊/范圍縮?。?/strong>和良性結(jié)節(jié)（形態(tài)規(guī)則、囊變?yōu)橹?、高強化、增強后轉(zhuǎn)清晰）的四主征象。主征象，顧名思義其發(fā)生率較高，對結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷具有非常重要的提示價值，但日常工作中，我們遇到的更多結(jié)節(jié)其并非均具備這些征象，這就需要我們除了認識這些主要征象外，還要認識一些發(fā)生率相對較低、診斷效能相對較低的一些征象，我稱之為次要征象，不過需要強調(diào)的是，并非說次要征象不重要，相反，很多次要征象可能是我們對結(jié)節(jié)良、惡性進行判斷的唯一依據(jù)。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的次要征象如下（仍然以最為常見的乳頭狀癌和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為例）：

良性結(jié)節(jié)次要征象：密度等低不均、高密度囊腫、增強后粗鈣化暈征、環(huán)狀鈣化內(nèi)部無強化/低強化、孤立性粗鈣化偽影/鈣化連續(xù)/平均CT值≥890Hu。

惡性結(jié)節(jié)次要征象：簇狀鈣化、邊界模糊、增強后粗鈣化暈征消失、孤立性粗鈣化無偽影/鈣化中斷。另外，磨玻璃狀強化也是日常工作中用來描述惡性結(jié)節(jié)的一個征象，但由于缺乏客觀衡量標準，本節(jié)不予點評。

良性結(jié)節(jié)次要征象

（1）平掃密度不均（圖11）：提示甲狀腺濾泡上皮不同增生與復舊時期，高低不等是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫比較典型的表現(xiàn)。而對于稍低密度結(jié)節(jié)，如果您首先考慮乳頭狀癌，尤其是病灶較大，如＞0.7cm，你錯誤的概率就較大了，因為乳頭狀癌等惡性腫瘤，往往會破壞病變區(qū)域內(nèi)的絕大部分甲狀腺濾泡，造成濾泡內(nèi)含碘膠質(zhì)的喪失，從而導致CT平掃密度明顯減低，故對于稍低密度結(jié)節(jié)，首先考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其密度較低的原因除了增生復舊外，還有就是病變內(nèi)的濾泡，含有的含碘膠質(zhì)較為稀薄，故CT值低于周圍甲狀腺組織。

圖11a

圖11b

圖11 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴出血囊變。11a示甲狀腺兩側(cè)葉和峽部明顯增大，內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高低混雜密度影；11b 增強后右側(cè)葉病灶邊緣強化，而內(nèi)部呈無強化壞死區(qū)，左側(cè)葉病灶邊緣呈高強化。

（1）高密度囊腫：高密度囊腫是良性結(jié)節(jié)的重要征象，極少有例外，其內(nèi)往往是巧克力或褐色液體，密度較高而粘稠，病理提示內(nèi)部為出血、蛋白、膠質(zhì)等混合成分。在高密度囊腫的襯托下，囊腫的壁結(jié)節(jié)往往呈相對低密度，增強后，原本高密度的囊腫因無強化而表現(xiàn)為低密度，低密度的壁結(jié)節(jié)因明顯強化而呈高密度。（圖12）

圖12a 

圖12b

（3）增強后粗鈣化暈征（圖13）：良性粗鈣化周圍纖維化內(nèi)部血供少或無，強化不明顯或低強化，與周圍明顯強化的甲狀腺組織比較，二者之間的密度差明顯增大，故暈征顯示。

圖13a

13b 

 13c

圖13 13a良惡性鈣化周圍纖維化示意圖。黑色不規(guī)則部分為鈣化，水平線以上示良性鈣化周圍纖維化內(nèi)部無瘤巢，血供不豐富；水平線以下示惡性鈣化周圍纖維化，內(nèi)部含有豐富瘤巢，血供豐富。13b 甲狀腺左側(cè)葉上極粗鈣化灶，周圍似見斑狀稍低密度影，邊界不清；13c增強CT示粗鈣化周圍帶狀明顯低強化灶，呈暈征，界清。

環(huán)狀鈣化內(nèi)部無強化/低強化：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫環(huán)狀鈣化內(nèi)部極容易出現(xiàn)缺血壞死，故增強后內(nèi)部無強化或低強化（圖14），與周圍明顯強化甲狀腺組織之間的密度差增大，但是，部分環(huán)狀鈣化壞死邊緣會出現(xiàn)上皮增生，而表現(xiàn)為邊緣結(jié)節(jié)狀強化（圖15）。

 14a 

  14b  

14c

圖14 甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。14a CT示甲狀腺左側(cè)葉不規(guī)則鈣化灶；14b 增強CT示鈣化內(nèi)部未見明顯強化；14c 超聲橫切示鈣化中斷不連，后方聲衰顯著。

（4）孤立性粗鈣化偽影（圖15a）、鈣化連續(xù)（圖15b）、平均CT值≥890Hu（圖15c）：不難理解，良性鈣化更密實、成熟，形態(tài)連續(xù)如板塊狀，密度也越高，CT掃描時容易形成黑白相間的偽影，如同金屬偽影樣。不過需要強調(diào)，偽影只是間接反應鈣化內(nèi)部的空間分布，如果鈣化周圍存在軟組織腫塊，在對結(jié)節(jié)良、惡性進行評價時，應以軟組織腫塊的權(quán)重為主，不要過分強調(diào)鈣化偽影這一間接征象。

圖15a 

 圖15b 

圖15c

圖15 甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。15a CT平掃軟組織窗提示鈣化呈橢圓形，周圍見黑白相間的偽影；15b CT平掃骨窗示鈣化連續(xù)，未見明顯中斷征象；15C CT值測量提示平均CT值1070HU。

惡性結(jié)節(jié)次要征象

（1）簇狀鈣化（圖21）：以鈣化為主的結(jié)節(jié)，三枚或以上大小接近的細鈣化或粗鈣化聚集在一起，如同葡萄串狀分布，高度提示乳頭狀癌的可能。需要注意，診斷的前提是鈣化為主，并且鈣化的大小較為一致，二者缺一不可。如一個很大的結(jié)節(jié)，內(nèi)部存在3枚鈣化，尤其是散在分布的鈣化，并不一定具有太大意義。

圖 21a

 圖21b

圖21 甲狀腺乳頭狀癌。21a和21b 均為甲狀腺右側(cè)葉乳頭狀癌，病變以鈣化為主，鈣化呈簇狀分布。

（1）邊界模糊：指病變的邊界完全（圖22-1）或部分顯示不清（圖22-2），如給你一支筆去勾畫病灶的邊界，你無法完成。其病理基礎是病變與正常組織之間的犬牙交錯，提示病變的浸潤性生長的特性。

圖 22-1a 

圖22-1b

圖22-1 甲狀腺右側(cè)葉乳頭狀癌。22-1a CT平掃示病變位于甲狀腺右側(cè)葉，邊界不清，內(nèi)見微鈣化，右側(cè)頸總動脈與頸靜脈之間見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；22-1b 增強CT示右側(cè)葉病變較平掃更無法分辨，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈囊實性表現(xiàn)，實性部分強化顯著。

圖22-2 甲狀腺右側(cè)葉乳頭狀癌。 22-2a CT平掃矢狀位重建示病灶邊緣局部不清，內(nèi)見微鈣化；22-2b 與平掃比較，增強檢查矢狀位重建示病變顯示更模糊。

增強后鈣化周圍暈征消失（圖23）：惡性鈣化周圍纖維化內(nèi)含有瘤巢，而后者含有較豐富的血供，故增強CT提示惡性鈣化周圍的纖維化強化較明顯，而與周圍甲狀腺組織的強化程度相仿，故本來平掃呈相對低密度的纖維化，在增強后呈等密度，即暈征消失。

23a

23b

23c

圖23 甲狀腺右側(cè)葉乳頭狀癌。23a 良惡性鈣化周圍纖維化示意圖。黑色不規(guī)則部分為鈣化，水平線以上示良性鈣化周圍纖維化內(nèi)部無瘤巢，血供不豐富；水平線以下示惡性鈣化周圍纖維化，內(nèi)部含有豐富瘤巢，血供豐富。23b CT平掃示右側(cè)葉上極后方粗鈣化，周圍見低密度軟組織圍繞，呈暈征；23cCT增強示瘤體強化明顯，并與周圍甲狀腺組織強化一致，平掃低密度的暈征在增強后顯示不清。

（4）孤立性粗鈣化無偽影（圖24a）/中斷不連（圖24b）：惡性鈣化在成熟過程中，除了沙粒體自身形成散在的鈣化外，其它類型的鈣化在生長過程中不斷被惡性腫瘤細胞浸潤、破壞，故鈣化往往分別更散在，呈簇狀分布，密度也更低，CT掃描時不易出現(xiàn)偽影。不過需要強調(diào)，偽影只是間接反應鈣化內(nèi)部的空間分布，如果鈣化周圍存在軟組織腫塊，在對結(jié)節(jié)良、惡性進行評價時，應以軟組織腫塊的權(quán)重為主，不要過分強調(diào)鈣化偽影這一間接征象。

圖24a 

圖24b

圖24c

圖24 甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌，右側(cè)葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。24a CT平掃軟組織窗提示鈣化連續(xù)，形態(tài)不規(guī)則，周圍未見明顯黑白相間的偽影；24bCT平掃骨窗提示左側(cè)葉鈣化松散、不連，呈簇狀分別；24c CT平掃平均CT值為434.88HU。

謝謝您能夠耐心閱讀到此，期待兩次課程的解讀能夠給您的甲狀腺影像診斷帶來幫助！需要強調(diào)的是，以上內(nèi)容目前尚未得到官方（教科書）采納，兩次課內(nèi)容只能作為平時工作診斷的參考，而不能作為考試或其它用途，否則后果自負。

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