血管外科手術(shù)常用切口

陳忠

作者單位: 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科, 北京

  血管外科作為外科領(lǐng)域的一個(gè)分支現(xiàn)在越來越多地受到廣大外科醫(yī)師的重視, 雖然在我國僅有二十多年的發(fā)展

歷程, 但其發(fā)展速度之快遠(yuǎn)遠(yuǎn)地超出了人們最初的想象。但在其發(fā)展過程中也存在著一些在所難免的問題, 其中對(duì)于血管外科常用切口的選擇及其風(fēng)險(xiǎn)處理就是許多新接觸血管外科領(lǐng)域的醫(yī)師經(jīng)常遇到的問題之一, 為了讓更多的外科醫(yī)師能夠更好地開展血管外科工作, 更準(zhǔn)確地根據(jù)不同病情需要選擇合適的手術(shù)切口, 特撰寫此文和大家共同學(xué)習(xí)與借鑒。

1頸部切口

用于顯露頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈等。

1. 1 體位 病人取仰臥位, 肩部墊枕, 頭偏向健側(cè)45度, 頭部輕度過伸, 或取仰臥半坐位(上身抬高45左右), 頭偏向健側(cè)45度, 頭部輕度過伸, 使患側(cè)能充分顯露。1. 2 切口 切口沿胸鎖乳突肌前緣, 從乳突至胸鎖關(guān)節(jié),

如需顯露頸總動(dòng)脈及其分叉部位, 可取此切口中上部分。沿頸前皮紋的橫切口, 不能顯露頸動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段。

1. 3可能的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)  沿胸鎖乳突肌前緣切開皮膚、淺筋膜和頸闊肌, 游離結(jié)扎頸外靜脈, 切開深筋膜,將胸鎖乳突肌向外側(cè)牽拉, 顯露頸動(dòng)脈鞘, 注意保護(hù)面神經(jīng)的下頜支。切開頸動(dòng)脈鞘, 仔細(xì)解剖頸總動(dòng)脈, 頸動(dòng)脈分叉處有豐富的血管組織, 一般不予解剖以免引起出血。注意不損傷頸內(nèi)靜脈, 游離并縫扎橫跨在頸動(dòng)脈分叉處的面總靜脈,以顯露其下的頸總動(dòng)脈, 根據(jù)需要決定是否斷離肩胛舌骨肌。將頸內(nèi)靜脈和舌下神經(jīng)牽向外側(cè), 在頸總動(dòng)脈分叉部位下方游離2~ 3cm。將其與頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)分離, 然后用硅膠帶圈起。頸動(dòng)脈竇處組織用1% 利多卡因浸潤,麻醉頸動(dòng)脈竇神經(jīng), 以緩解這一部位解剖時(shí), 可能引起的心動(dòng)過緩和血壓降低。在分叉上方頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈淺面可見舌下神經(jīng)橫跨, 應(yīng)注意不要損傷, 以免影響舌部運(yùn)動(dòng)。舌下神經(jīng)發(fā)出舌下神經(jīng)袢, 當(dāng)需要充分顯露頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí), 可進(jìn)行分離。解剖頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段時(shí), 可用硅膠帶環(huán)繞以控制出血, 甲狀腺上動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈分別用硅膠帶圈起以控制血流。迷走神經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈之間, 解剖時(shí)要避免損傷。舌下神經(jīng)降支沿頸總動(dòng)脈淺面下行。牽起甲狀腺上動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈可更好地顯露頸內(nèi)動(dòng)脈。從頸外動(dòng)脈起始部發(fā)出甲狀腺上動(dòng)脈, 并有甲狀腺上靜脈橫跨頸總動(dòng)脈前方, 為使手術(shù)野清晰顯露, 可結(jié)扎此2支血管, 注意不損傷喉上神經(jīng)及其分支。如需顯露長段頸內(nèi)動(dòng)脈, 可切開莖突舌骨肌; 若切開二腹肌肌腱, 則可更好地顯露頸內(nèi)動(dòng)脈。如需顯露主動(dòng)脈弓部頸動(dòng)脈, 則須切開胸骨或左胸廓行開胸術(shù)。

2 鎖骨下橫切口, 用于顯露腋動(dòng)脈

2. 1 體位 病人取仰臥位, 肩部墊枕, 頭部輕度過伸, 上肢外展并稍外旋, 使切口能充分顯露腋動(dòng)脈。

2. 2 切口 切口為鎖骨中點(diǎn)下方1~ 2cm 處至胸大肌與三角肌交界處的連線。如果顯露欠佳, 可分別向兩側(cè)延長

切口。

2. 3 可能的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng) 沿切口切開皮膚、皮下組織、深筋膜, 沿胸大肌肌束走向鈍性分離胸大肌, 并分別向兩側(cè)牽開, 顯露胸小肌, 分次鉗夾、切斷、結(jié)扎胸小肌, 于其深層分離顯露血管神經(jīng)鞘, 注意腋動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)緊密相鄰, 腋動(dòng)脈位于病人頭側(cè), 腋靜脈位于病人足側(cè), 臂叢神經(jīng)常包繞在腋動(dòng)脈外周, 分離顯露腋動(dòng)脈時(shí)切勿損傷臂叢神經(jīng)和腋靜脈。

3 上肢切口

用于顯露肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈。

3. 1 肱動(dòng)脈手術(shù)入路分為 ( 1)上段肱動(dòng)脈手術(shù)入路: 病人仰臥位, 上肢外展、輕度外旋。沿肱二頭肌肌內(nèi)側(cè)溝縱行切口, 長6~ 8cm, 切開筋膜, 將肱二頭肌和肱三頭肌分別牽向外側(cè)和后方。肘輕度屈曲, 在筋膜鞘下方可見血管神經(jīng)束, 切開鞘膜可顯露位于肱動(dòng)脈前方的正中神經(jīng), 應(yīng)注意保護(hù), 用硅膠帶圈起輕輕牽向外側(cè), 即可顯露肱動(dòng)脈。有時(shí)在此處可見到肱動(dòng)脈分叉。肌間隔將尺神經(jīng)與動(dòng)脈分開。肱動(dòng)脈被兩條伴行靜脈及其交通支包裹, 貴要靜脈在肱靜脈近端注入其中一條肱靜脈。( 2) 遠(yuǎn)端肱動(dòng)脈及其分叉部位手術(shù)入路: 病人仰臥, 上肢外展90度, 前臂伸直, 不做肘窩部正中縱切口, 而做S形或Z形切口, 保護(hù)皮下靜脈和神經(jīng)分支。向外側(cè)牽開貴要靜脈或在筋膜外結(jié)扎。切斷肱二頭肌腱膜, 顯露肱、尺、橈動(dòng)脈。術(shù)后不需重建肱二頭肌腱膜。同肱動(dòng)脈近側(cè)段一樣, 它也有兩條靜脈伴行和交通支包繞。正中神經(jīng)位于血管束內(nèi)側(cè), 需用硅膠帶圈起保護(hù), 并向內(nèi)側(cè)牽開。切開遠(yuǎn)端可見尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈, 橈動(dòng)脈沿肱動(dòng)脈走行。而尺動(dòng)脈在正中神經(jīng)和旋前圓肌下方走向尺側(cè)深面。

3. 2 橈動(dòng)脈手術(shù)入路 病人仰臥, 前臂伸直, 掌心朝上, 沿旋前圓肌和肱橈肌肌間溝縱行切口, 于肘下前臂上部或腕上部切開深筋膜, 將上述二肌分別向內(nèi)、外側(cè)牽開。切開血管神經(jīng)束鞘膜, 游離動(dòng)脈并與伴行靜脈分離。橈動(dòng)脈下1 /3段更為表淺, 在筋膜下位于橈側(cè)腕屈肌外側(cè)。

3. 3 尺動(dòng)脈手術(shù)入路 病人仰臥, 上肢外展, 前臂輕度屈曲以利于屈肌放松, 手背屈、外展。于肱骨內(nèi)上髁下方3~4指起做縱行切口, 長8~ 10cm 至豌豆骨外側(cè)緣。切開深筋膜, 顯露尺側(cè)腕屈肌, 尺動(dòng)脈位于其橈側(cè), 尺神經(jīng)位于血管內(nèi)側(cè), 尺動(dòng)脈有兩支尺靜脈伴行。前臂下1 /3 的尺動(dòng)脈較表淺, 在尺側(cè)腕屈肌肌腱和指淺屈肌腱之間, 可顯露血管和神經(jīng)。

4 腹部切口

用于顯露腹主動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、下腔靜脈等。

4. 1 體位 仰臥位, 腰部用腰墊墊高。

4. 2 切口 腎下腹主動(dòng)脈手術(shù)最好經(jīng)腹腔入路, 取腹部正中切口或旁正中切口。腹部正中切口, 從劍突下至恥骨聯(lián)合上緣, 繞開臍部。左右旁正中切口取肋弓下至恥骨連線,可通過將肌肉牽拉向兩側(cè), 以保護(hù)腹直肌的神經(jīng)。

4. 3 可能的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng) 手術(shù)進(jìn)腹顯露腹主動(dòng)脈前須先探查腹腔臟器, 解剖腹主動(dòng)脈主要分支, 檢查是否存在病變。將橫結(jié)腸牽向上方, 小腸推向右側(cè), 乙狀結(jié)腸置于左下腹。沿腹主動(dòng)脈縱行切開后腹膜, 向上延長至Tre itz韌帶, 向下至恥骨聯(lián)合上緣。游離十二指腸第4段, 切開腹主動(dòng)脈前鞘, 解剖左腎靜脈注意止血。明確睪丸靜脈或卵巢靜脈的起始部位及行徑后, 左腎靜脈用硅膠帶圈起保護(hù), 左腎動(dòng)脈位于其后稍上方。避免損傷腹主動(dòng)脈前自主神經(jīng)叢, 以免影響術(shù)后性功能。于腹主動(dòng)脈左側(cè)解剖腸系膜下動(dòng)脈, 腹主動(dòng)脈瘤病人的腸系膜下動(dòng)脈必須在近腹主動(dòng)脈開口部位結(jié)扎, 結(jié)扎前注意其遠(yuǎn)端和近端是否有搏動(dòng)。腸系膜下靜脈鄰近T re itz韌帶, 在左腎靜脈下方斜行越過腹主動(dòng)脈, 并沿其左側(cè)下行, 可在左腎靜脈水平上方游離結(jié)扎腸系膜下靜脈。仔細(xì)將腹主動(dòng)脈與右側(cè)的下腔靜脈分開。認(rèn)清腹主動(dòng)脈后的腰靜脈, 解剖腎血管下的腹主動(dòng)脈段。如要解剖髂內(nèi)和髂外動(dòng)脈分叉部位時(shí), 應(yīng)注意輸尿管和位于結(jié)締組織內(nèi)的腹下神經(jīng)叢。術(shù)中應(yīng)注意可能遇到的解剖變異, 如左位下腔靜脈或腹主動(dòng)脈后下腔靜脈、馬蹄腎和低位腎動(dòng)脈等。向遠(yuǎn)側(cè)延長切口可顯露髂動(dòng)脈, 在近側(cè)將左腎靜脈牽開可顯露腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈水平上的相應(yīng)臟器。腎上腹主動(dòng)脈段的顯露較困難, 可取胸腹聯(lián)合切口。進(jìn)腹后, 切開小網(wǎng)膜, 將胃拉向下方, 解剖腹主動(dòng)脈前面的結(jié)締組織, 切開膈肌主動(dòng)脈裂孔的右側(cè)和左側(cè)部分, 以顯露腹主動(dòng)脈。然后沿腹主動(dòng)脈向下解剖, 以顯露腹主動(dòng)脈各主要分支。解剖脾動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈時(shí), 可將其前方的胃左靜脈切斷結(jié)扎。

5 股部切口

用于顯露股總、深、淺各個(gè)動(dòng)脈及相應(yīng)靜脈, 包括大隱靜脈起始段。

5. 1 股三角處股動(dòng)脈手術(shù)入路 病人仰臥位, 大腿外展、輕度外旋。從腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)相當(dāng)于至股骨內(nèi)上髁連線做斜行切口, 沿縫匠肌內(nèi)側(cè)緣, 牽開皮膚, 避免損傷腹股溝區(qū)淋巴管和淋巴結(jié), 必要時(shí)結(jié)扎, 以免造成淋巴漏。于縫匠肌內(nèi)側(cè)切開深筋膜, 股血管位于股內(nèi)側(cè)肌和長肌之間。沿血管軸切開動(dòng)脈鞘, 解剖近端股總動(dòng)脈時(shí), 要避免損傷腹壁下動(dòng)脈和旋髂深動(dòng)脈。解剖出股動(dòng)脈后, 用硅膠帶圈起。在股深動(dòng)脈開口下方1 ~ 2cm 處解剖出股淺動(dòng)脈, 并用硅膠帶圈起。輕輕牽拉這2支動(dòng)脈, 顯露股深動(dòng)脈開口。股深動(dòng)脈開口于股總動(dòng)脈后壁或外側(cè)壁。其開口部位前方有纖維束, 其中有股深靜脈屬支應(yīng)予以結(jié)扎。股深動(dòng)脈及其主要分支用硅膠帶圈起。注意保護(hù)其他從股總或股淺動(dòng)脈發(fā)出的分支。術(shù)中將深筋膜和其中的淋巴脂肪組織向內(nèi)側(cè)牽開。如取大隱靜脈作為旁路移植材料, 則切口應(yīng)稍移向內(nèi)側(cè)。

5. 2 收肌管股淺動(dòng)脈手術(shù)入路 病人仰臥, 大腿外旋外展, 膝關(guān)節(jié)屈曲。切口從股三角至收肌結(jié)節(jié)。切開淺筋膜,將大隱靜脈牽向內(nèi)側(cè)。游離縫匠肌并向后牽開, 切開大收肌腱板入收肌管, 顯露股血管時(shí), 可見隱神經(jīng)位于血管前方, 保護(hù)隱神經(jīng)并輕輕牽向內(nèi)側(cè)。股動(dòng)脈被小靜脈網(wǎng)包繞,常不利于手術(shù)解剖。注意保護(hù)股淺動(dòng)脈發(fā)出的幾支肌支及其下方的最高膝上動(dòng)脈分支。如打開遠(yuǎn)側(cè)的收肌管裂孔,可更好地顯露股淺動(dòng)脈和移行部。如需顯露整個(gè)股動(dòng)脈,切口必須從腹股溝區(qū)至收肌結(jié)節(jié)。

6 膝下切口

用于顯露腘動(dòng)脈、小腿動(dòng)脈及相應(yīng)靜脈。腘動(dòng)脈及小腿動(dòng)脈手術(shù)入路可分為: 內(nèi)側(cè)入路、后側(cè)入路和聯(lián)合內(nèi)、后

側(cè)入路。

6. 1 內(nèi)側(cè)入路解剖近側(cè)腘動(dòng)脈 病人仰臥位, 大腿輕度外旋外展, 膝關(guān)節(jié)下墊枕, 屈曲30。切口位于大腿下1 /3 沿縫匠肌前緣, 注意不損傷大隱靜脈。切開深筋膜, 將縫匠肌和股內(nèi)側(cè)肌牽開, 可見到大收肌腱板覆蓋收肌管處的股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈移行部。有膝最上動(dòng)脈穿出, 應(yīng)注意保護(hù), 切開腱板分離股骨大收肌附著點(diǎn)以顯露血管?？v行打開血管鞘, 可見2條伴行靜脈位于動(dòng)脈的外側(cè)和后側(cè), 它們通常形成許多相互溝通的屬支, 需解剖并結(jié)扎。解剖動(dòng)脈時(shí)注意保護(hù)隱神經(jīng)。靜脈壁較薄, 與動(dòng)脈緊密結(jié)合并黏附于周圍組織, 解剖較困難。

6. 2 內(nèi)側(cè)入路解剖全長腘動(dòng)脈 病人體位同上。大腿下1 /3沿縫匠肌前緣弧形切口經(jīng)膝關(guān)節(jié)至脛骨內(nèi)后緣。在縫匠肌前切開深筋膜, 于大收肌肌腱下方進(jìn)入窩。橫斷縫匠肌、半膜肌、股薄肌和半腱肌脛骨附著點(diǎn), 在近股骨內(nèi)側(cè)髁部位分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭, 顯露腘動(dòng)脈全長。血管神經(jīng)束的排列由內(nèi)至外為腘動(dòng)脈、腘靜脈、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng), 由前到后為腘動(dòng)脈、腘靜脈和神經(jīng)。打開血管鞘后, 可見動(dòng)脈周圍有靜脈叢包繞, 需解剖并結(jié)扎。腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段不能完全解剖時(shí), 須切開比目魚肌以便解剖動(dòng)脈分叉部位。手術(shù)完成后, 須縫合修復(fù)肌肉和肌腱組織, 尤其是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的重建。內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)是病人取仰臥位有利于手術(shù)顯露,便于大隱靜脈取材, 手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。

6. 3 內(nèi)側(cè)入路解剖遠(yuǎn)側(cè)腘動(dòng)脈 病人體位同前。切口起自股骨內(nèi)側(cè)髁后緣下1cm, 至脛骨內(nèi)側(cè)髁后方1cm 處, 長

8~ 10cm, 注意不損傷大隱靜脈。在半腱肌、股薄肌肌腱下方切開深筋膜, 將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭推向內(nèi)后方, 顯露比目魚肌和血管神經(jīng)束。打開血管鞘, 解剖并結(jié)扎包繞腘動(dòng)脈的靜脈屬支, 切開覆蓋腘動(dòng)脈分叉的比目魚肌腱弓, 解剖腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端。保護(hù)血管后方的脛神經(jīng), 避免牽拉時(shí)損傷。遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈解剖的特點(diǎn)是, 這一部位通常沒有從腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和脛腓干發(fā)出的重要側(cè)支。遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈較近端細(xì), 但也有足夠管徑行動(dòng)脈重建。

6. 4 后側(cè)手術(shù)入路解剖腘動(dòng)脈 這是經(jīng)典的解剖入路, 如手術(shù)僅限于腘動(dòng)脈, 常取本術(shù)式。由于血管神經(jīng)束位置較表淺, 所以常不需切開肌肉。病人俯臥位, 膝關(guān)節(jié)過伸。根據(jù)是否顯露近側(cè)段腘動(dòng)脈或腘動(dòng)脈全長來選擇手術(shù)切口。須顯露腘動(dòng)脈近側(cè)段時(shí), 可于腘橫紋上做縱行切口; 須顯露腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段者, 切口起自腘橫紋中點(diǎn)垂直向下在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間; 腘動(dòng)脈全長顯露則需橫S形切口。鈍性分離翻開皮瓣, 在中線部位縱行切開深筋膜, 可見小隱靜脈和股后側(cè)皮神經(jīng)穿深筋膜。注意不損傷外側(cè)的腓總神經(jīng)?？v行打開血管鞘, 腘靜脈位于神經(jīng)內(nèi)側(cè), 動(dòng)脈位于最內(nèi)側(cè)、最深部位。遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈常被腘靜脈的屬支靜脈包裹, 解剖時(shí)須牽開腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭。切開比目魚肌可清晰顯露腘血管分叉、脛前和脛腓干血管及脛后和腓血管。

6. 5 脛后動(dòng)脈手術(shù)入路 解剖近段脛后動(dòng)脈時(shí), 膝關(guān)節(jié)輕度屈曲, 大腿外旋、外展。做脛骨后內(nèi)側(cè)小腿中10cm 長切口, 大隱靜脈位于切口后方, 切開深筋膜, 向后側(cè)牽開腓腸肌。腘血管遠(yuǎn)端和比目魚之間用手指鈍性分離, 斷開比目魚肌脛骨附著處, 行深部血管分離, 顯露脛后血管。將動(dòng)脈與其包繞的靜脈叢和伴行靜脈予以游離。注意在解剖動(dòng)脈時(shí)不損傷脛后神經(jīng)。術(shù)后將比目魚肌縫合固定在脛骨骨膜上。后側(cè)入路見遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈手術(shù)入路。于內(nèi)髁上方、脛骨后緣和小腿下1 /3可解剖脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段。切開淺筋膜后顯露跟腱, 解剖并將其拉向后方。切開深筋膜, 顯露脛后血管, 趾長屈肌和拇長屈肌位于其深面。游離結(jié)扎2支脛后靜脈間的交通支后, 解剖脛后動(dòng)脈。脛后神經(jīng)在小腿下1 /3位于血管后方, 應(yīng)避免損傷。

6. 6 脛前動(dòng)脈手術(shù)入路 脛前動(dòng)脈近側(cè)段手術(shù)時(shí), 病人取仰臥位, 膝關(guān)節(jié)輕度屈曲, 足輕度內(nèi)旋, 腓骨小頭內(nèi)側(cè)起縱行切口至小腿中段脛骨前肌肌腱外側(cè), 長8 ~ 10cm。于脛骨前肌外緣縱行切開小腿筋膜, 脛骨前肌和趾長伸肌之間用手指做鈍性分離, 直至骨間膜前的血管神經(jīng)束。輕輕拉開肌肉, 顯露血管神經(jīng)束。脛前靜脈在動(dòng)脈兩側(cè)伴行, 腓淺神經(jīng)位于其前外方。脛前動(dòng)脈下段手術(shù)入路切口同上, 需向下延伸6 ~8cm。切開小腿筋膜, 將脛骨前肌肌腱向內(nèi)側(cè)牽拉, 拇長伸肌向外側(cè)牽拉, 血管神經(jīng)束位于深面。脛前動(dòng)脈有2條伴行靜脈, 脛前神經(jīng)位于其內(nèi)側(cè); 在下方, 動(dòng)脈位置較表淺。向遠(yuǎn)端切開踝部伸肌支持帶可達(dá)足背動(dòng)脈。

6. 7 腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端及其分叉部位手術(shù)入路 經(jīng)內(nèi)側(cè)徑路可顯露腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端和脛后、腓動(dòng)脈。有時(shí)腓動(dòng)脈手術(shù)顯露比較困難, 可做外側(cè)手術(shù)徑路。

6. 7. 1 內(nèi)側(cè)手術(shù)入路 切口同腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端手術(shù)入路, 向遠(yuǎn)端延長, 顯露比目魚肌。切斷比目魚肌脛骨附著點(diǎn), 向外側(cè)牽拉。將伴行靜脈和脛神經(jīng)分離, 游離結(jié)扎靜脈即可顯露腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛腓干、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈分叉部位。

6. 7. 2 外側(cè)或經(jīng)腓骨手術(shù)入路 手術(shù)易解剖腓動(dòng)脈、腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端和脛前、脛后動(dòng)脈。病人仰臥位, 膝關(guān)節(jié)屈曲90度,盡可能內(nèi)旋。切口自股二頭肌肌腱下方沿腓骨至膝下, 長12~ 15cm。切開淺筋膜, 在股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)打開深筋膜, 顯露繞過腓骨小頭的腓總神經(jīng)。分離趾長伸肌和腓長伸肌之間達(dá)腓骨外側(cè)緣, 剝離腓骨骨膜, 斷離腓近端約15cm 并取出。顯露腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分叉可在腓骨上1 /3、腓骨小頭下方切斷腓骨, 而不取出腓骨小頭。腓動(dòng)、靜脈位于脛骨后肌深面。術(shù)后切除的腓骨不需重建。

6. 8 足背動(dòng)脈手術(shù)入路 足背動(dòng)脈手術(shù)入路近踝部切口,沿足背動(dòng)脈行徑切開皮膚、皮下組織、筋膜和十字韌帶。足背動(dòng)脈與2條伴行靜脈和脛前神經(jīng)終末支伴行。解剖動(dòng)脈時(shí), 應(yīng)避免損傷其側(cè)支, 因不僅為足背供血, 而且在脛后動(dòng)脈病變時(shí)是足底動(dòng)脈的主要供血?jiǎng)用}。動(dòng)脈重建時(shí), 充分判斷足部動(dòng)脈, 包括足背動(dòng)脈和足底動(dòng)脈的通暢度是很重要的。

6. 9 脛后動(dòng)脈終末部位和足底動(dòng)脈起始部手術(shù)入路 切斷足底腱膜, 在足跟和足底連接間顯露血管和神經(jīng)。脛后動(dòng)脈完全閉塞時(shí), 可通過足背動(dòng)脈重建行間接足底皮瓣重建。外傷后需行足底動(dòng)脈修補(bǔ)時(shí), 常需采用顯微外科縫合技術(shù)。

當(dāng)然, 除了上述的常用切口之外, 還有一些在特殊情況下用到的手術(shù)切口, 由于較為復(fù)雜, 臨床應(yīng)用范圍有限, 未列入此文。

( 2007- 04- 13收稿)