上官王寧（共同執(zhí)筆人） 王英偉 左云霞 李師陽 連慶泉（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人） 姜麗華 張建敏

一、目的

在已報(bào)道的與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥中，新生兒和嬰幼兒、急診手術(shù)以及合并呼吸問題（氣道梗阻、意外拔管、困難插管）等仍是高危因素。氣道和呼吸管理仍是小兒麻醉主要出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的主要因素。小兒麻醉科醫(yī)師必須了解與熟悉小兒的解剖生理特點(diǎn)，并根據(jù)不同年齡選用合適的器械設(shè)備，采取相應(yīng)的管理措施，才能確?；純菏中g(shù)麻醉的安全。

二、小兒氣道解剖特點(diǎn)

1. 頭、頸 嬰幼兒頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不全，易發(fā)生上呼吸道梗阻，即使施行椎管內(nèi)麻醉，若體位不當(dāng)也可引發(fā)呼吸道阻塞。

2. 鼻 鼻孔較狹窄，是6個(gè)月內(nèi)小兒的主要呼吸通道，分泌物、粘膜水腫、血液或者不適宜的面罩易導(dǎo)致鼻道阻塞，出現(xiàn)上呼吸道梗阻。

3. 舌、咽 口小舌大，咽部相對(duì)狹小及垂直，易患增殖體肥大和扁桃體炎。

4. 喉 新生兒、嬰兒喉頭位置較高，聲門位于頸3～4平面，氣管插管時(shí)可壓喉頭以便暴露喉部。嬰兒會(huì)厭長而硬，呈“U”型，且向前移位，擋住視線，造成聲門顯露困難，通常用直喉鏡片將會(huì)厭挑起易暴露聲門。由于小兒喉腔狹小呈漏斗形（最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨水平，即聲門下區(qū)），軟骨柔軟，聲帶及粘膜柔嫩，易發(fā)生喉水腫。當(dāng)氣管導(dǎo)管通過聲門遇有阻力時(shí)，不能過度用力，而應(yīng)改用細(xì)一號(hào)導(dǎo)管，以免損傷氣管，導(dǎo)致氣道狹窄。

5. 氣管 新生兒總氣管長度約4～125px，內(nèi)徑4～5mm，氣管長度隨身高增加而增長。氣管分叉位置較高，新生兒位于3～4胸椎（成人在第5胸椎下緣）。3歲以下小兒雙側(cè)主支氣管與氣管的成角基本相等，與成人相比，行氣管內(nèi)插管導(dǎo)管插入過深或異物進(jìn)入時(shí)，進(jìn)入左或右側(cè)主支氣管的幾率接近。

6. 肺 小兒肺組織發(fā)育尚未完善，新生兒肺泡數(shù)只相當(dāng)于成人的8%，單位體重的肺泡表面積為成人的1/3，但其代謝率約為成人的兩倍，因此新生兒呼吸儲(chǔ)備有限。肺間質(zhì)發(fā)育良好，血管組織豐富，毛細(xì)血管與淋巴組織間隙較成人為寬，造成含氣量少而含血多，故易于感染，炎癥也易蔓延，易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張及肺炎。由于彈力組織發(fā)育較差，肺膨脹不夠充分，易發(fā)生肺不張和肺氣腫；早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生或釋放不足，可引起廣泛的肺泡萎陷和肺順應(yīng)性降低。

7. 胸廓 小兒胸廓相對(duì)狹小呈桶狀，骨及肌肉菲薄，肋間肌不發(fā)達(dá)，肋骨呈水平位，因此吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張力小，呼吸主要靠膈肌上下運(yùn)動(dòng)，易受腹脹等因素影響。

8、縱隔 小兒縱隔在胸腔內(nèi)占據(jù)較大空間，限制了吸氣時(shí)肺臟的擴(kuò)張，因此呼吸儲(chǔ)備能力較差。縱隔周圍組織柔軟而疏松，富于彈性，當(dāng)胸腔內(nèi)有大量積液、氣胸和肺不張時(shí)，易引起縱隔內(nèi)器官（氣管、心臟及大血管）的移位。

三、氣道器具及使用方法

（一）面罩

1. 理想的小兒面罩應(yīng)具有可罩住鼻梁、面頰、下頦的氣墊密封圈，應(yīng)備有不同規(guī)格供選用。面罩的死腔量應(yīng)最小。透明的面罩較適合小兒應(yīng)用。為了使小兒容易接受，面罩常制成帶有香味或使用時(shí)涂上香味，或經(jīng)櫻桃、草莓或薄荷液浸泡后使用。

2. 使用方法 應(yīng)選擇合適的面罩。

（1）避免手指在頦下三角施壓，引起呼吸道梗阻、頸部血管受壓或頸動(dòng)脈竇受刺激；

（2）防止面罩邊緣對(duì)眼睛產(chǎn)生損害；

（3）托面罩時(shí)可采取頭側(cè)位便于保持氣道通暢和口腔分泌物外流。

（二）口咽通氣道

面罩通氣困難時(shí)可放入通氣道。小兒一側(cè)口角至下頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道的長度，避免放置過深或過淺，過淺則可能將舌體推向后方阻塞氣道；過深可將會(huì)厭推向聲門，影響通氣。

應(yīng)避免麻醉過淺置入口咽通氣道時(shí)患兒屏氣、嗆咳、分泌物增多、呼吸不暢，誘發(fā)咳嗽或喉痙攣，甚至缺氧，應(yīng)保持氣道通暢，面罩給氧，必要時(shí)輔助呼吸，加深吸入麻醉而不是減淺或停吸入麻醉，待呼吸平穩(wěn)麻醉達(dá)一定深度后再置入口咽通氣道。

（三）鼻咽通氣道

鼻咽通氣道由于開放鼻咽，使氣流能在舌與咽后壁之間通過，因而能用于緩解氣道阻塞。

1. 鼻咽通氣道 根據(jù)鼻尖至耳垂距離選用合適的鼻咽通氣道，也可選用合適大小的氣管導(dǎo)管（小于所用氣管插管導(dǎo)管1mm）制成。置入前涂潤滑劑，置入時(shí)動(dòng)作須輕柔。

2. 適應(yīng)證：

（1）較口咽通氣道更能耐受，用于患兒從麻醉中蘇醒但有部分氣道梗阻或恢復(fù)時(shí)間較長時(shí)；

（2）某些氣道阻塞性疾病或術(shù)后氣道有梗阻可能的患兒；

（3）在某些氣道鏡檢或牙科麻醉過程中供氧和/或吸入麻醉氣體；

（4）用于牙齒松動(dòng)小兒放置口咽通氣道有危險(xiǎn)時(shí)；

（5）也可用于有氣道阻塞睡眠呼吸暫停綜合征患兒。

3. 禁忌證 凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和鼻咽有病理性改變者。

（四）咽喉鏡

1.直喉鏡片適用于新生兒或小嬰兒，直喉鏡片可直達(dá)咽后部過會(huì)厭（也可不過會(huì)厭），挑起會(huì)厭顯露聲門。

2.較大兒童可選用彎喉鏡片，將鏡片頂端小心地推入會(huì)厭與舌根交界處，鏡柄垂直抬起以顯露喉頭。切不能以門齒作為支點(diǎn)向前翹起鏡片頂端。

3.不同年齡小兒對(duì)應(yīng)的喉鏡片尺寸（表１）。

表１ 喉鏡片類型和尺寸

（五）氣管導(dǎo)管

不同廠家制造的導(dǎo)管管壁厚度是不同的，所以選擇時(shí)除根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）選導(dǎo)管還應(yīng)注意導(dǎo)管外徑（OD）。

1. 氣管導(dǎo)管的選擇 最常用的方法是根據(jù)年齡計(jì)算（見表2），ID（帶套囊導(dǎo)管）=年齡/4+4，ID（不帶套囊導(dǎo)管）=年齡/4+4.5。臨床實(shí)用的測(cè)量方法：①氣管導(dǎo)管外徑相當(dāng)于小兒小指末節(jié)關(guān)節(jié)的粗細(xì)；②氣管導(dǎo)管外徑相當(dāng)于小兒外鼻孔的直徑。麻醉時(shí)應(yīng)另外準(zhǔn)備大一號(hào)及小一號(hào)的導(dǎo)管各一條。

氣管插管后呼吸道死腔明顯下降，而氣流阻力則明顯增加，并且接頭與導(dǎo)管之間形成的內(nèi)徑差造成湍流更增加氣流阻力，所以在盡可能不產(chǎn)生損傷的前提下盡可能選擇最大內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管。

在某些情況下，如頭、頸部或胸部手術(shù)以及俯臥位手術(shù)時(shí)，或困難氣道及異常氣道的患兒，氣管導(dǎo)管可能受到直接或間接的壓力而容易發(fā)生扭折或壓扁，應(yīng)選用經(jīng)尼龍或鋼絲增強(qiáng)的特殊導(dǎo)管，還可根據(jù)需要選擇合適的異形管。

用于氣道激光手術(shù)時(shí)，需選用經(jīng)適當(dāng)材料包裹或經(jīng)石墨浸泡處理后的氣管導(dǎo)管，以降低易燃性。

2. 氣管導(dǎo)管的氣囊 選擇一條無阻力地通過聲門和聲門下區(qū)域最大的不帶氣囊的氣管導(dǎo)管，在氣道壓達(dá)到500pxH2O 時(shí)有漏氣最為理想，但在實(shí)際工作中做到這樣恰到好處并不容易，盡量避免氣囊充氣過多。我們認(rèn)為，采用高容低壓氣囊，并不增加術(shù)后氣道并發(fā)癥，術(shù)后產(chǎn)生喉部并發(fā)癥與無氣囊氣管導(dǎo)管無明顯差異。小兒（除了早產(chǎn)兒）都可選用帶套囊的氣管導(dǎo)管。

帶氣囊導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)：①預(yù)防誤吸；②實(shí)施低流量控制呼吸；③提供可靠的二氧化碳、通氣量監(jiān)測(cè)；④減輕漏氣所致的環(huán)境污染和麻醉藥的浪費(fèi)；⑤避免為了保證良好通氣而選擇過粗的導(dǎo)管，減少術(shù)后喉部的并發(fā)癥；⑥減少重復(fù)檢查，降低換管幾率，氣囊?guī)淼膿p傷可能遠(yuǎn)小于更換導(dǎo)管而反復(fù)插管帶來的損傷。

帶氣囊的氣管導(dǎo)管更適合于大手術(shù)、需人工通氣和返流危險(xiǎn)大的患兒。但應(yīng)注意：①帶氣囊氣管導(dǎo)管較無氣囊氣管導(dǎo)管粗（外徑約粗0.5mm）；②氣囊內(nèi)壓不要過大，尤其使用N2O 時(shí)，有條件時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力；③長時(shí)間插管者應(yīng)定時(shí)放松氣囊并小心充氣可防止壓迫而致的氣管損傷。

3. 氣管導(dǎo)管插入深度 氣管導(dǎo)管可經(jīng)口或經(jīng)鼻插入：①經(jīng)口插入的深度約為年齡（歲）/2 + 300px 或ID×75px；②經(jīng)鼻插入長度為年齡（歲）/2 + 14 cm 或ID×3＋50px。導(dǎo)管位置確定后，可考慮按需要的長度剪去多余的部分。擺好體位后應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)管深度。長時(shí)間使用氣管內(nèi)導(dǎo)管者，應(yīng)拍X片確定導(dǎo)管位置（見表2）。

表2 氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑和深度選擇

（六）氣管插管及拔管術(shù)

1. 氣管插管方法

（1）經(jīng)口明視插管法是小兒臨床麻醉最常用的氣管插管方法。如果聲門顯露不滿意，助手或操作者用左手小指從患兒頸前輕壓環(huán)甲軟骨，使聲門向下移位進(jìn)入視線內(nèi)。上門齒不能作為喉鏡撬動(dòng)的支點(diǎn)，損壞上門齒，并注意不要把上、下唇夾在牙齒和鏡片之間造成損傷，尤其對(duì)換牙期的小兒更要注意保護(hù)牙齒；

（2）經(jīng)鼻明視插管法可用于俯臥位手術(shù)、頭面部手術(shù)、術(shù)中擬施行經(jīng)食道心臟超聲的病例、術(shù)后需持續(xù)機(jī)械通氣以及大手術(shù)和長時(shí)間的手術(shù)，為便于氣管導(dǎo)管的固定，可實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管。插管前檢查患兒鼻孔通暢程度，用0.5%～1%麻黃堿溶液滴鼻以收縮鼻黏膜血管。將準(zhǔn)備好的氣管導(dǎo)管泡于熱鹽水中減少插管時(shí)可能的鼻粘膜損傷。麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)一側(cè)鼻孔輕柔插入導(dǎo)管，通過鼻后孔后，借助喉鏡明視下看到聲門，用插管鉗協(xié)助將導(dǎo)管送入氣管。

2. 氣管插管注意點(diǎn)

（1）小兒的氧儲(chǔ)備少，耐受缺氧的能力更差，故應(yīng)迅速完成氣管插管；

（2）小兒氣管插管時(shí)，操作手法應(yīng)輕柔，切忌用暴力置入導(dǎo)管，否則極易造成氣管損傷和術(shù)后喉水腫；

（3）插管后一定要聽診雙肺呼吸音、觀察CO2波形確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)；

（4）導(dǎo)管固定前，應(yīng)正確握持氣管導(dǎo)管，確保導(dǎo)管位置沒有變化；

（5）用合適的支撐物以防氣管導(dǎo)管扭折。鼻插管時(shí)，注意避免導(dǎo)管壓迫鼻翼。

3. 氣管拔管術(shù)

（1）拔管前患兒須具備的條件：①麻醉藥作用已基本消退，無肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用（麻醉下拔管者除外）；②患兒已開始清醒，自主呼吸已恢復(fù)正常，已有自主的肢體活動(dòng)，嬰兒、新生兒應(yīng)在清醒狀態(tài)下拔管；③咳嗽、吞咽反射已恢復(fù)正常；④循環(huán)功能穩(wěn)定，無低體溫。

（2）操作方法：準(zhǔn)備拔管時(shí)應(yīng)先清除氣管內(nèi)、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度時(shí)進(jìn)行拔管，切忌在淺麻醉易誘發(fā)喉痙攣狀態(tài)下拔管。新生兒和嬰兒應(yīng)在清醒下拔管。對(duì)近期有上呼吸道感染的患兒宜采取深麻醉下拔管。拔管前應(yīng)充分吸氧，并做好再次插管的準(zhǔn)備。拔管后可給予面罩供氧，必要時(shí)需吸引口咽部的分泌物，但應(yīng)避免反復(fù)吸引刺激。拔管后置患兒于側(cè)臥位，有助于避免或減輕發(fā)生嘔吐、返流和誤吸。

（七）喉罩（LMA）

LMA 在小兒麻醉中已漸普及，可應(yīng)用于一般擇期手術(shù)的氣道管理，也可作為氣管插管失敗后的替代手段。小兒LMA 大多選用1～2.5號(hào)（表3）。

表3 各種喉罩與體重及套囊容量的關(guān)系

1. LMA適應(yīng)證 ①無嘔吐返流危險(xiǎn)的手術(shù)，適用于不需要肌肉松弛的體表、四肢短小全麻手術(shù)；②困難氣道的患兒，當(dāng)氣管插管困難而使用LMA以后，LMA還可導(dǎo)引完成氣管內(nèi)插管；③通過喉罩可施行纖維光導(dǎo)支氣管鏡激光治療聲帶、氣管或支氣管內(nèi)小腫瘤手術(shù)；④對(duì)頸椎不穩(wěn)定的患兒施行氣管插管需移動(dòng)頭部有較大顧慮時(shí)，可使用LMA；⑤因氣管導(dǎo)管會(huì)使狹窄氣管內(nèi)徑進(jìn)一步減少，因此LMA對(duì)氣管狹窄的嬰幼兒有優(yōu)勢(shì)；⑥急救復(fù)蘇時(shí)可置入LMA，如操作熟練可迅速建立有效通氣，及時(shí)復(fù)蘇。

2. LMA置入方法 喉罩的成功置入需要合適的麻醉深度，LMA的氣囊應(yīng)先排空，背面涂上潤滑劑，氣囊朝向前朝向咽后壁（反向法），沿著硬腭的軸線將喉罩置入，反向法在喉罩置入口腔后轉(zhuǎn)正LMA位置，直達(dá)咽喉下部位，將氣囊罩住喉部，然后在氣囊內(nèi)充氣，接呼吸回路。觀察皮囊的活動(dòng)或輕柔地手控膨脹肺部后看胸廓運(yùn)動(dòng)而確認(rèn)位置正確后，以膠布或繃帶予以妥當(dāng)?shù)毓潭ā?/p>

3. LMA禁忌證 ①飽食、消化道梗阻、腹內(nèi)壓過高、有返流誤吸高度危險(xiǎn)的患兒；②咽喉部存在感染或其他病理改變的患兒；③呼吸道出血的患兒；④口咽部手術(shù)；⑤側(cè)臥或俯臥等LMA位置難于良好固定的患兒。

4. 注意點(diǎn)

（1）不能完全按體重選擇喉罩，應(yīng)根據(jù)小兒的發(fā)育情況參考標(biāo)準(zhǔn)體重，選擇大小合適的喉罩；

（2）喉罩的位置要正確，小兒喉罩放置過深或過淺，容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位；

（3）維持足夠的麻醉深度，盡管喉罩的刺激遠(yuǎn)小于氣管導(dǎo)管，但麻醉過淺、吞咽、咳嗽等可能導(dǎo)致喉罩移位，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致喉痙攣；

（4）麻醉期間應(yīng)特別注意呼吸道的阻力和通氣情況，一旦阻力過大或者漏氣嚴(yán)重時(shí)，要及時(shí)調(diào)整喉罩位置，必要時(shí)應(yīng)立即撥出喉罩行面罩通氣或者改為氣管插管；

（5）麻醉期間可保持自主呼吸或控制呼吸，但以保留自主呼吸為安全，密切觀察通氣量是否足夠，PetCO2監(jiān)測(cè)尤其重要。如果為控制呼吸，需要密切觀察通氣、胃脹氣以及氣道阻力情況，且時(shí)間不宜過長；

（6）手術(shù)結(jié)束時(shí)，LMA可以在保護(hù)性反射恢復(fù)以后或在深麻醉下拔除。拔除LMA后需用面罩給氧直至患者能維持滿意的自主呼吸；

（7）注意LMA存在的缺點(diǎn)：①氣道密封性不如氣管內(nèi)插管，嘔吐和返流發(fā)生時(shí)對(duì)氣道不能起保護(hù)作用；②正壓通氣時(shí)增加氣體泄漏的可能性；③不能絕對(duì)保證氣道通暢；④小兒LMA易發(fā)生位置不正，尤其是小型號(hào)的LMA。

四、通氣裝置及通氣模式

理想的小兒通氣回路應(yīng)具備：重量輕、器械死腔小，無論是無活瓣或低阻力活瓣，其阻力要低，回路內(nèi)部的氣體容量要小，應(yīng)盡可能減少CO2 重復(fù)吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲勞；其結(jié)構(gòu)形成的湍流要??；容易濕化吸入氣和排出廢氣，適合于自主、輔助或控制呼吸。

（一）循環(huán)式回路

近年來低流量和緊閉循環(huán)式麻醉在小兒麻醉中的應(yīng)用越來越普遍。成人使用的循環(huán)式回路經(jīng)過改良（減小螺紋管內(nèi)徑，使用小呼吸氣囊）可以在小兒麻醉中安全使用。

1. 優(yōu)點(diǎn)

（1）減少手術(shù)室污染；

（2）減少患兒水分和熱量的丟失；

（3）減少麻醉氣體的浪費(fèi)，使緊閉循環(huán)低流量麻醉成為可能；

（4）與成人一樣標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉設(shè)備，使麻醉科醫(yī)生均能熟練使用。

2. 呼吸阻力

（1）循環(huán)式環(huán)路中，管道和呼吸器產(chǎn)生阻力約為回路總阻力1/3，活瓣占2/3，而氣管導(dǎo)管所產(chǎn)生阻力在嬰幼兒至少是回路的10倍，所以目前的資料認(rèn)為小兒完全可以接受環(huán)路所產(chǎn)生阻力；

（2）性能好的麻醉機(jī)活瓣阻力小，一般一歲以上小兒不管在控制或自主呼吸時(shí)，呼吸肌均有足夠力量開啟活瓣，而在新生兒或嬰兒，控制呼吸時(shí)的力量足以打開活瓣；而在自主呼吸時(shí)，可能其呼吸肌力量不足以開啟呼吸活瓣，因此，自主呼吸時(shí)這些小兒使用循環(huán)回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢復(fù)時(shí)，可換用無呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路。

3. 死腔量

（1）絕對(duì)無效死腔：“Y”型接頭至氣管導(dǎo)管的上段或面罩或喉罩的空腔為絕對(duì)的無效死腔，該死腔的容積在成人可能微不足道，而在小兒尤其新生兒和嬰兒，該死腔量甚至超過了患兒的潮氣量，因此應(yīng)盡可能地降低該死腔量，如避免選用過大的面罩，剪短外露的氣管導(dǎo)管，去除直角型的彎接頭等；

（2）回路壓縮容積與膨脹容積：壓縮容積為充氣壓力下容積與常壓下容積之差，膨脹容積相當(dāng)于加壓時(shí)回路容積的增加值，膨脹容積與壓縮容積之和，等于開始?jí)喝霘怏w時(shí)容積與常壓時(shí)回路容積之差，都使無效腔增加，這因回路壁的順應(yīng)性而有不同，亦即決定于構(gòu)成環(huán)路所用材料，橡膠的順應(yīng)性較塑料為大。對(duì)新生兒和小嬰兒，這種增加可能會(huì)超過潮氣量，因此，小兒呼吸回路的材料應(yīng)選用順應(yīng)性小的材料，螺紋管不宜過長，管徑應(yīng)比成人的細(xì)，通常為15mm，應(yīng)選用小的儲(chǔ)氣囊（500～1000ml），這些措施均以減少壓縮容積和膨脹容積所帶來的死腔。

（二）麻醉機(jī)和呼吸機(jī)

目前絕大多數(shù)麻醉機(jī)都可以用于小兒，沒必要有專用于小兒的麻醉機(jī)，即使是新生兒也可以使用循環(huán)式回路施行麻醉，但必須了解其壓力和容積特點(diǎn)來改變臨床上對(duì)通氣的估計(jì)。

1. 除了現(xiàn)代麻醉機(jī)應(yīng)有的安全裝置外，還應(yīng)該具有如下功能：①能用壓縮空氣來稀釋吸入麻醉藥濃度；②能連接特殊的小兒麻醉回路（如Mapleson回路），這是小兒麻醉的重要特點(diǎn)；③有精確給予小潮氣量、高呼吸頻率和壓力控制模式的呼吸機(jī)；④用于小嬰兒的麻醉機(jī)，最好具有補(bǔ)償壓縮容積的功能。

2. 呼吸機(jī)主要工作參數(shù)的調(diào)節(jié)

（1）潮氣量和通氣量：潮氣量10～15 ml/kg，分鐘通氣量100～200 ml/kg。但值得注意的是，在小兒機(jī)械通氣中需補(bǔ)償麻醉環(huán)路中的氣體壓縮容積和環(huán)路膨脹容積帶來的死腔量，因此，風(fēng)箱所給的潮氣量遠(yuǎn)大于患兒實(shí)際的潮氣量，故風(fēng)箱所示參數(shù)是無意義的。判斷通氣是否適當(dāng)應(yīng)以聽診呼吸音，觀察胸廓起伏幅度以及結(jié)合PetCO2或PaCO2來確定；

（2）吸氣壓力：吸氣峰壓一般維持在12～500pxH2O，最大不得超過30 cmH2O；

（3）呼吸頻率和吸呼時(shí)間比值：呼吸頻率一般調(diào)整至20～25 次/分，吸呼時(shí)間比值為1:1.5，新生兒可調(diào)至1:1；

（4）吸入氧濃度（FiO2）：根據(jù)患兒不同病情調(diào)節(jié)，一般主張F(tuán)iO2 0.8～1.0時(shí)不超過6小時(shí)，F(xiàn)iO2 0.6～0.8時(shí)不超過12～24小時(shí)；

（5）定容型呼吸機(jī)，一般用于體重15kg以上的小兒。使用時(shí)應(yīng)特別注意氣道壓力變化，以免造成壓力傷。應(yīng)當(dāng)注意新鮮氣流的改變對(duì)輸出潮氣量的影響，這對(duì)越小的小兒影響越大，因此，設(shè)定呼吸機(jī)或改變新鮮氣流量時(shí)，應(yīng)反復(fù)核定患兒胸廓起伏度、呼吸音、吸氣峰壓；

（6）定壓型呼吸機(jī)是小兒必須的呼吸機(jī)通氣模式，體重10Kg以下的小兒常用定壓型呼吸模式，尤其是氣道阻力較高的患兒更適合選用此模式，以避免氣壓傷。但通氣量常受到氣道順應(yīng)性改變的影響，因此，應(yīng)常注意通氣是否不足或過度。定壓呼吸機(jī)的輸出氣量不會(huì)因新鮮氣流量過大而增多，但當(dāng)新鮮氣流量過小，使風(fēng)箱壓縮器不能達(dá)到設(shè)定峰壓時(shí)，潮氣量就會(huì)不足。

3. 通氣的監(jiān)測(cè)

（1）潮氣量和通氣量的監(jiān)測(cè)是最基本的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，術(shù)中應(yīng)隨時(shí)注意其數(shù)值的變化，尤其在氣道阻力發(fā)生變化時(shí)；

（2）機(jī)械通氣時(shí)，氣道壓力的監(jiān)測(cè)是必備的指標(biāo)，尤其在定容呼吸模式時(shí)，檢測(cè)氣道壓力可避免氣壓傷；

（3）呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）是一個(gè)能實(shí)時(shí)反映通氣是否良好的指標(biāo)，應(yīng)為小兒氣管插管麻醉時(shí)常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。新生兒和早產(chǎn)兒PETCO2和PaCO2的差值較大，必要時(shí)應(yīng)測(cè)定PaCO2；

（4）脈搏血氧飽和度（SpO2）反映機(jī)體的氧合情況，與吸入氧濃度密切相關(guān)，間接反映通氣的情況。

五、小兒困難氣道處理原則和方法

（一）小兒困難氣道常見的原因

1. 頭面部及氣道解剖畸形：腦脊膜膨出、小頜畸形、嚴(yán)重的先天性唇腭裂、先天性氣管狹窄、食管氣管瘺等；

2. 炎癥：如會(huì)厭炎、頜下膿腫、扁桃體周圍膿腫、喉乳頭狀瘤等；

3. 腫瘤：舌、鼻、口底、咽喉及氣管的良性、惡性腫瘤，頸部和胸部的腫瘤也可壓迫氣道；

4. 外傷或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病：如頜面部外傷、燒傷后的疤痕攣縮、強(qiáng)直性脊椎炎、顳下頜關(guān)節(jié)病變、頸部脊柱脫位或骨折等。

（二）小兒困難氣道的評(píng)估

1. 病史

（1）有無氣管插管困難的經(jīng)歷、氣道手術(shù)史；

（2）有無睡眠異常表現(xiàn)，如睡眠不安寧、出現(xiàn)頸伸長頭后仰的睡姿；有無夢(mèng)游或與氣道阻塞相關(guān)的遺尿癥狀；有無打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征；

（3）有無小兒進(jìn)食時(shí)間延長、吞咽時(shí)伴嗆咳或惡心、呼吸困難或不能耐受運(yùn)動(dòng)的病史。

2. 體格檢查

（1）檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動(dòng)，檢查頦、舌骨、甲狀軟骨、氣管位置是否居中；

（2）檢查張口程度：盡力張口時(shí)，上下切牙的距離小于患兒自己兩個(gè)手指的寬度可能會(huì)伴隨困難氣道；

（3）檢查頸后仰程度：寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度縮小會(huì)導(dǎo)致喉鏡檢查時(shí)聲門暴露不良；

（4）下頜骨和顎骨的形狀大小，有無小下頜；

（5）檢查口腔和舌，嬰幼兒常不合作，故常難以完全看到咽峽部和懸雍垂，Mallampati評(píng)分方法在小兒可能不適用，難以預(yù)示困難氣管插管；

（6）喉鏡檢查：間接喉鏡有助于評(píng)估舌基底大小、會(huì)厭移動(dòng)度和喉部視野以及后鼻孔情況。小兒直接喉鏡在術(shù)前常難以實(shí)施。

（三）建立氣道的工具和方法

1. 非急癥氣道 處理非急癥氣道應(yīng)是微創(chuàng)。

（1）常規(guī)直接喉鏡：Macintosh（彎型）和Miller（直型）喉鏡片；

（2）Bullard 喉鏡和Upsher 纖維光導(dǎo)喉鏡：可間接看到聲門；

（3）可視喉鏡：如GlideScope?視頻候鏡，可清晰顯示聲門影像；

（4）管芯類：①硬質(zhì)管芯；②插管探條（Bougie）；

（5）光棒（Light Wand）；

（6）可視硬質(zhì)管芯類：如視可尼（Shikani）硬質(zhì)纖維氣管鏡、Levitan 硬質(zhì)纖維氣管鏡等；

（7）喉罩（LMA）：經(jīng)典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique）、雙管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme）、插管型喉罩（LMA-Fastrach）；

（8）纖維支氣管鏡（Flexible Fiberoptic Bronchoscope）；

（9）逆行插管：此方法主要是通過環(huán)甲膜穿刺插入導(dǎo)引線，通過聲門由口腔引出，然后氣管導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)引線進(jìn)入氣管內(nèi)。

2. 急癥氣道 處理急癥氣道的目的是挽救生命。

（1）面罩正壓通氣：置入口咽或鼻咽通氣道，必要時(shí)兩人完成通氣；

（2）喉罩：既可用于非急癥氣道，也可用于急癥氣道，緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最熟悉置入的喉罩；

（3）食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管（ET-Combitube）；

（4）環(huán)甲膜穿刺置管：是聲門下開放氣道的一種方法，可用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況。在既不能通氣又無法插管時(shí)，環(huán)甲膜穿刺或氣管切開置管是唯一挽救生命的方法，要果斷、迅速實(shí)施。

建立有創(chuàng)氣道不是失敗，病人窒息而死（致殘）才是最大失??！

（四）小兒困難氣道處理

1. 麻醉前準(zhǔn)備好氣道處理的工具，檢查麻醉機(jī)、呼吸回路、面罩、通氣道以及喉鏡、氣管導(dǎo)管、插管探條、喉罩等，確保其隨手可得。準(zhǔn)備一輛專門處理“困難氣道”的小推車或箱子，內(nèi)裝上述的氣道處理的器具。

2. 術(shù)前應(yīng)用抗膽堿類藥減少口咽分泌物和喉痙攣；不宜使患兒過分鎮(zhèn)靜，必要時(shí)監(jiān)測(cè)下使用小劑量的抗焦慮藥；如沒有禁食急診，術(shù)前應(yīng)給予H2阻滯劑和靜注胃復(fù)安。

3. 麻醉處理 與成人不同，小兒一般不合作，幾乎均需全麻，不宜清醒氣管插管。常采用吸入麻醉誘導(dǎo)，常首選七氟烷，慎用靜脈麻醉藥，禁用肌松藥，保持自主呼吸。達(dá)一定的麻醉深度后進(jìn)行喉鏡檢查和嘗試插管。也可選用氯胺酮、咪達(dá)唑侖等作適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并做好良好的表面麻醉和/或局部阻滯。

4. 預(yù)估的困難氣道

（1）麻醉前判斷患兒存在困難氣道，選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)，確定氣管插管首選方案和備選方案。盡量采用本人熟悉的技術(shù)和器具，首選微創(chuàng)方法；

（2）先充分面罩吸氧，置管過程中要確保氧合，當(dāng)SpO2降至90％時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，始終要積極尋找機(jī)會(huì)提供輔助供氧；

（3）盡量保留自主呼吸，防止預(yù)估的困難氣道變成急癥氣道；

（4）喉鏡如能看到聲門的，可以直接插管或快誘導(dǎo)插管；如顯露困難可采用插管探條或者光棒技術(shù)、纖維氣管鏡輔助，也可采用視頻喉鏡或試用插管喉罩；

（5）反復(fù)三次以上未能成功插管時(shí)，為確保患兒安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再次處理。如果不能插管必須保證通氣!

5. 意外的困難氣道

（1）在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前，應(yīng)常規(guī)行通氣試驗(yàn)，測(cè)試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?，不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道；

（2）對(duì)能通氣但顯露和氣管插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能氣管插管，插管時(shí)間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于92％，不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或人員后再次插管；

（3）對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的通氣困難，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師來協(xié)助；

（4）同時(shí)努力在最短的時(shí)間內(nèi)解決通氣問題：面罩正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道），置入喉罩并通氣。改善通氣后考慮等待患兒自主呼吸恢復(fù)并清醒；

（5）采用上述的急癥氣道的工具和方法，確?；純和?；

（6）考慮喚醒患兒和取消手術(shù)，以保證病人生命安全，充分討論后再?zèng)Q定麻醉方法。

6. 注意事項(xiàng)

（1）選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)。

（2）當(dāng)氣管插管失敗后，要避免同一個(gè)人采用同一種方法反復(fù)操作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析，更換思路和方法或者更換人員和手法，反復(fù)數(shù)次失敗后要學(xué)會(huì)放棄。病人只會(huì)死于通氣失敗，而不會(huì)死于插管失??！

（3）通氣和氧合是最主要的目的，同時(shí)要有微創(chuàng)意識(shí)。（出自中華麻醉在線網(wǎng)站）