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清晨 7 點左右，心內(nèi)科重癥監(jiān)護室（CCU）送來一位突發(fā)胸痛的患者，首診醫(yī)生診斷為冠心病，急性高側壁前壁心肌梗死。 這并非什么罕見病，急性心肌梗死首先要做的是趕緊溶栓取栓，但是醫(yī)院卻庫存中卻沒有溶栓藥尿激酶，直到中午 12:00 點左右，才從院外調來了尿激酶。 但這時再詢問患者病情，發(fā)現(xiàn)患者的胸痛已經(jīng)緩解了，而且也沒有發(fā)熱、心悸、惡心嘔吐等不適，然后又查了下心電圖：V2、V3、V4 導聯(lián) ST 段回落都大于 50%。 于是接診醫(yī)生認為血栓自溶可能性較大，而且胸痛已緩解，決定暫不行溶栓治療。 第二天，患者病情并未緩解，胸悶、喘憋感逐漸加重。 接診醫(yī)生判斷可能是急性心肌梗死合并急性左心衰，于是立即降低心肌耗氧，緩解心絞痛，同時應用多巴胺增強心肌收縮力，維持心博出量，升高血壓，并補鉀以防止低鉀血癥。 患者病情仍然持續(xù)加重。 第二天下午 5 點左右，患者死亡。 打官司，醫(yī)院敗訴 患者病情發(fā)展太快，家屬一時難以接受，也對醫(yī)院的診治產(chǎn)生質疑，于是一紙訴狀，將醫(yī)院告上法庭。 專業(yè)司法鑒定機構鑒定后認為： 1. 患者因突發(fā)胸痛 4 小時，伴大汗淋漓，心電圖顯示明顯胸前導聯(lián) ST 段抬高，急性前壁、高側壁 ST 段抬高性心肌梗死診斷成立； 2. 結合患者搶救治療過程，認為醫(yī)院存在一定的過錯。 首先，溶栓治療不及時，患者發(fā)病未超過 6 小時，胸前導聯(lián) ST 段明顯抬高，具有溶栓治療適應癥。但院方在與患方簽署同意行溶栓治療同意書后，并未行溶栓治療； 其次，院方因觀察患者 ST 段抬高有所下降及胸痛緩解，便診斷為血栓自溶而取消溶栓治療計劃，但患者后來還是因急性心梗合并心衰而死亡。 因此認為，在缺乏血管再通的生化指標等證據(jù)的情況下，診斷血栓自溶血管再通依據(jù)不足，其胸痛癥狀緩解可能與使用嗎啡、杜冷丁止痛劑有關。 故院方存在過錯。 3. 醫(yī)院在與患者簽署溶栓治療知情同意書后，在取消該治療計劃時應告知患方理由，但醫(yī)院未行相關告知，存在告知不足的過錯。 根據(jù)以上鑒定意見，最終醫(yī)院敗訴，承擔賠償責任。 漏診 / 誤診一定屬于醫(yī)療過失嗎？ 漏診 / 誤診是臨床上比較普遍的一種現(xiàn)象。但其實，并不是所有的漏診 / 誤診都應該承擔法律責任。 如果是客觀因素導致的漏診 / 誤診，則不應當屬于醫(yī)療過失，醫(yī)療機構不需要承擔賠償責任。 比如，常見的客觀因素導致漏診 / 誤診的情形：
這些情形就屬于「無過失漏診 / 誤診」，醫(yī)方無需承擔責任。 如果是主觀上的漏診 / 誤診，則屬于客觀上已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，但是由于醫(yī)師診療技術或責任心等原因導致疾病被漏診 / 誤診，則屬于醫(yī)療過失。 如果這種主觀上的漏診 / 誤診產(chǎn)生損害后果，則醫(yī)院需要承擔相應的賠償責任。 漏診 / 誤診一定要賠償嗎？ 不一定！賠不賠償需要明確亮點：
舉個例子：如果患者因感染性休克住院治療，在搶救過程中因菌栓掉落導致心肌梗塞，由于醫(yī)方在竭力搶救感染性休克，而忽視了心肌梗塞的存在，最終患者在感染性休克和心肌梗塞共同作用下死亡。 這種情形的漏診 / 誤診雖然醫(yī)院存在過失，但是并不需要對死亡后果承擔賠償責任。 因為其一，菌栓脫落屬于感染性休克搶救過程中無法遇見和完全避免的現(xiàn)象，屬于疾病固有風險，不可歸責于醫(yī)方； 其二，即使及時發(fā)現(xiàn)心肌梗塞情形，以目前的醫(yī)療技術和患者病情，很難進行有效干預，只能隨疾病自然發(fā)展。 其三，患者死亡的后果是疾病的自然轉歸。 故該漏診 / 誤診過失與損害后果之間并不具備事實上的因果關系，也很難具有法律上的因果關系。自然醫(yī)方不需要因此而承擔賠償責任。 那如何判斷有無因果關系？ 目前法律界對于因果關系的認定有兩種不同的主張：「條件因果關系」和「相當可能性因果關系」。 條件因果關系： 也就是「如果沒有····就不會····」，即沒有這個過失行為，就不會產(chǎn)生特指的損害后果。 比如上文的例子，如果沒有暫定不溶栓，患者是不是就不會死？ 但是，醫(yī)學是一門循證醫(yī)學，很多臨床應用（如疾病診斷、疾病治療等）并非有完整的科學理論所支撐，而是大量的臨床經(jīng)驗所總結。 所以從科學上證明疾病與診療的因果關系很難，更何況醫(yī)療過失與損害后果之間的因果關系論證，所以「條件因果關系」學說并不符合醫(yī)療糾紛因果關系認定實踐，正在被逐步淘汰。 相當可能性因果關系： 即醫(yī)療過失行為有相當可能性導致?lián)p害后果的發(fā)生，這種預測并未超出專業(yè)醫(yī)事人員的認識。 還是以上文案例為例，決定暫不行溶栓治療是不是相當可能導致患者死亡？ 但是，由于醫(yī)療行為更多是實踐性學科，由于認識的不同而帶有很大的主觀性，不僅僅是單純理論支撐。 因此，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，不同的鑒定機構、不同的鑒定人員，由于對醫(yī)療行為本身認識的不一致，很容易導致同一醫(yī)療糾紛案件，出現(xiàn)截然不同的鑒定意見。 所以醫(yī)療糾紛案件的鑒定必須由醫(yī)學理論基礎扎實、臨床經(jīng)驗豐富的鑒定人進行，否則很容易導致鑒定意見與客觀事實產(chǎn)生較大偏差。 總之，由于醫(yī)療行為的特殊性，醫(yī)療過失行為無法完全避免，有目前醫(yī)療技術水平所局限的因素，也有醫(yī)事人員注意義務的因素，需要區(qū)別對待。 如果醫(yī)事人員的漏診 / 誤診行為屬于醫(yī)療過失行為，還需要進一步分析該過失是否造成了損害后果，是否與損害后果之間具有因果關系。以此對是否承擔責任以及承擔的責任比例進行綜合判斷。（責任編輯：shamouer） |
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