下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷指的是肢體離斷傷或不全離斷傷。最常見的不全離斷傷是GustiloIIIC型損傷即軟組織損傷廣泛、污染嚴(yán)重、粉碎骨折同時(shí)合并血管損傷。一些嚴(yán)重的GustiloIIIB型損傷也可歸入此類。自古以來，對于嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷，特別是嚴(yán)重的下肢創(chuàng)傷，為了挽救生命，幾乎都選擇截肢手術(shù)。

上個(gè)世紀(jì)初，出現(xiàn)了血管吻合技術(shù)，保肢才逐漸成為可能。后來，隨著創(chuàng)傷綜合救治理念的完善、骨折處理技術(shù)的進(jìn)步(包括骨折固定及骨缺損骨髓炎治療等)以及游離皮瓣等顯微外科技術(shù)的出現(xiàn)，成功保肢的病例越來越多，適應(yīng)證也更廣。曾經(jīng)被廣泛接受的“不可修復(fù)的脛神經(jīng)損傷是截肢的主要適應(yīng)證”，已經(jīng)被認(rèn)為是過時(shí)的觀點(diǎn)。但時(shí)至今日，面對下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷病例，是截肢還是保肢，仍存在較大爭議。主要原因有：

保肢手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，早期并發(fā)癥率較高

主治醫(yī)生或治療團(tuán)隊(duì)需要正確評估傷情，特別是全身情況和局部軟組織損傷程度的能力；需要熟練掌握血管吻合，血管移植，神經(jīng)修復(fù)，骨折內(nèi)、外固定，筋膜室減張，植皮、皮瓣移植等骨科、顯微外科和修復(fù)重建外科的各種技術(shù)。需要了解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并有相應(yīng)的處理方案。保肢手術(shù)的早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見的局部并發(fā)癥包括感染、皮膚軟組織壞死、創(chuàng)面難愈合、骨外露及血栓形成等。全身并發(fā)癥有休克、敗血癥、多器官功能衰竭等。對于多發(fā)損傷或全身情況欠佳患者、勉強(qiáng)保肢可能會危及患者生命。

除此之外，醫(yī)生還要能預(yù)判后期可能出現(xiàn)的問題，并有處理能力。正是因?yàn)楸Ｖ中g(shù)不僅技術(shù)要求高，而且風(fēng)險(xiǎn)大，所以，要謹(jǐn)慎選擇。在過去40年中，人們先后設(shè)計(jì)了多種評分系統(tǒng)，包括嚴(yán)重肢體損傷綜合征指數(shù)(MESI1985)，預(yù)測保肢指數(shù)(PSI1987)，漢諾威骨折量表(HFS1989，1997年修訂)，毀損傷肢體嚴(yán)重程度評分(MESS1990)，保肢指數(shù)(LSI1991)和NISSSA分?jǐn)?shù)(1994)等，以幫助醫(yī)生作出截肢/保肢選擇。這些評分系統(tǒng)核心組成元素不盡相同，但一般都有一個(gè)基準(zhǔn)分?jǐn)?shù)點(diǎn)。超過這個(gè)分?jǐn)?shù)點(diǎn)，保肢風(fēng)險(xiǎn)高。總體而言，評分系統(tǒng)使得醫(yī)生們更傾向截肢手術(shù)。但這些評分系統(tǒng)存在的問題是，不易重復(fù)結(jié)果，用于評估其它文獻(xiàn)中的病例，也會得出不同的結(jié)果，因此，僅供臨床參考，不能作為金科玉律。

保肢手術(shù)療程長，遠(yuǎn)期療效不肯定

保肢手術(shù)后期面臨的問題更多，更復(fù)雜。包括頑固性疼痛、骨不連、骨髓炎、關(guān)節(jié)畸形僵硬等。所以，常常需要分期、多次手術(shù)治療。臨床上，患者歷經(jīng)多次手術(shù)，花費(fèi)高昂，醫(yī)生歷盡心血，而最后保留肢體功能不佳，甚至不得不截肢的病例并非鮮見。1987年，美國著名足踝外科醫(yī)生Hanson在《美國骨與關(guān)節(jié)雜志》的一篇述評中這樣寫道：“挽救一個(gè)肢體，可能會毀掉一個(gè)家庭。給患者帶來殘疾，嗑藥，赤貧，離婚和絕望”。類似的觀點(diǎn)一直“深入”人心。

目前，即便對于最為專業(yè)的醫(yī)生來講，多數(shù)都會先入為主地認(rèn)為：從遠(yuǎn)期療效看，截肢后佩戴假肢，遠(yuǎn)期功能要優(yōu)于保肢，這也是保肢治療最受詬病之處。事實(shí)是否如此呢？因?yàn)閭惱韺W(xué)方面的限制，目前還不能通過前瞻性隨機(jī)對照研究得到科學(xué)的答案。可以預(yù)見，在未來相當(dāng)長時(shí)間里，爭議仍會持續(xù)。不過，2002年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志刊登了一篇文章，作者開篇提出的假設(shè)是“治療2年以后，保肢的效果比截肢后佩戴假肢差”。一項(xiàng)多中心、前瞻性研究報(bào)告了569例病例，其結(jié)論是兩種治療方法遠(yuǎn)期治療結(jié)果并無差異。

成功保肢是系統(tǒng)工程，需要多部門密切合作

顯微修復(fù)醫(yī)生的工作是早期保肢成敗的關(guān)鍵，但成功保肢是系統(tǒng)工程，術(shù)前創(chuàng)傷急救、術(shù)后病情監(jiān)護(hù)、功能康復(fù)訓(xùn)練等也都至關(guān)重要。心理輔導(dǎo)更是要貫穿整個(gè)治療及康復(fù)過程。任何一個(gè)環(huán)節(jié)沒做好，都會影響到最終結(jié)果。在漫長的“治療征程”中，不僅患者備受“煎熬”，治療者也要?dú)v經(jīng)“淬煉”。在目前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生作出保肢的決定，并說服患者及家屬接受保肢手術(shù)，從某種意義上講，就是一種“英雄行為”。

現(xiàn)代假肢越來越“好用”也是影響治療決策的一個(gè)重要因素

隨著機(jī)器人、仿生工程以及制造業(yè)的不斷進(jìn)步，下肢假肢越來越理想。在不同的場合，可以使用不同的，性能優(yōu)良的假肢。比如，有專門為社交制作的假肢，皮膚、毛發(fā)甚至皮下血管，都“栩栩如生”。也有為運(yùn)動(dòng)設(shè)計(jì)的假肢，佩戴后可以進(jìn)行跑步、爬山甚至攀巖。TED上有一個(gè)演講，當(dāng)演講者(一位著名的女運(yùn)動(dòng)員)穿著短裙款款登臺時(shí)，沒有人會注意到她“修長的小腿”竟然是假肢。

實(shí)際上，她有10幾個(gè)假肢，分別可用于各種場合。所有的假肢都是公司免費(fèi)贈(zèng)送她使用的。假肢公司只要生產(chǎn)出一款新的產(chǎn)品，馬上就會送到她的家里，供其試用。每一款假肢，當(dāng)然都價(jià)值不菲。普通人想擁有，幾乎是不可能的。當(dāng)然，有理由相信，未來，假肢的價(jià)格會逐漸降低。但在未來相當(dāng)長的一段時(shí)間里，患者能佩戴得起的假肢還是“價(jià)格低廉”的產(chǎn)品，僅能滿足最基本的功能。還談不上佩戴舒適、外形美觀等更高需求。

另一方面，無論醫(yī)生還是患者以及患者家屬，都要了解截肢手術(shù)并非是“簡單的開胃菜”。截肢平面的選擇，骨端、神經(jīng)斷端的處理，創(chuàng)面的覆蓋，都有一定的原則和特別的方法，都需要醫(yī)生有足夠的經(jīng)驗(yàn)才可以完成。截肢后的瘢痕、殘端痛等原因都會影響假肢的佩戴和使用。還要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，泛指的“下肢假肢功能好”指的是膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)端水平的截肢。對于超膝關(guān)節(jié)近端水平的截肢來講，其效果要大打折扣。在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，對于嚴(yán)重肢體損傷來講，通過最專業(yè)的技術(shù)，多數(shù)情況下，能夠保留肢體。

但是，學(xué)界的追求當(dāng)然不僅僅限于肢體存活，更重要的是要讓保留的肢體有基本滿意的最終功能。如前文所述，人們對保肢治療最大的詬病之一是經(jīng)歷漫長的治療，醫(yī)患都?xì)v盡辛苦之后，保住的肢體卻可能沒有基本的功能，甚至給患者造成難以忍受的痛苦，最終還是要面對截肢的命運(yùn)。無論是各種肢體創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，還是越來越“好用的”的假肢，似乎都促使學(xué)界傾向于選擇截肢手術(shù)。

閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，大家都反復(fù)強(qiáng)調(diào)“經(jīng)過長時(shí)間努力后最終還是截肢”的遺憾，暗示“早期截肢”可能是明智之舉。很少有文章從另外一種角度來討論這個(gè)問題。保肢是一項(xiàng)注定耗時(shí)長久的復(fù)雜工程，每一個(gè)環(huán)節(jié)都會影響最后功能。因客觀條件所限，某些環(huán)節(jié)還難以做到盡善盡美，這恰恰是未來工作需要改進(jìn)的地方。不可否認(rèn)，成功保肢是顯微外科領(lǐng)域最高的成就，所有保肢的努力，個(gè)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，都是未來改善治療結(jié)果彌足珍貴的經(jīng)驗(yàn)，都應(yīng)該給予充分的認(rèn)可。退一萬步講，總是強(qiáng)調(diào)截肢的好處，如果有一天，需要盡全力保肢時(shí)，醫(yī)生也許會力不從心。

總之，經(jīng)過近百年的發(fā)展，保肢技術(shù)取得長足進(jìn)步，保肢率也得到提升。不過時(shí)至今日，如果排除假肢價(jià)格和使用壽命等因素，選擇截肢手術(shù)，然后佩戴功能良好的假肢，可以使患者更快、更好地回到從前的工作生活當(dāng)中。與患者歷盡千辛萬苦，卻還是要面對最終的截肢命運(yùn)相比，盡早截肢可能更為明智。不過，成功的保肢治療，遠(yuǎn)期結(jié)果也是滿意的。考慮到我國的傳統(tǒng)文化與西方也有很大的不同，更支持大家積極地開展多中心前瞻性研究，得出更為科學(xué)、適合我國國情的損傷評估辦法，幫助醫(yī)生做出適合的治療選擇。如果可以建立保肢綠色通道，成立保肢工作組，優(yōu)化保肢流程中相關(guān)因素，一定會改進(jìn)保肢的治結(jié)果。

來源：中國骨與關(guān)節(jié)雜志2015年12月第4卷第12期