腎氣丸

【組成用法】
    干地黃15~50g、山藥10~30g、山茱萸6~20g、澤瀉10~30g、牡丹皮6~15g、茯苓10~30g、桂枝6~12g、附子6~12g。將上藥研末，煉蜜為丸，每服6~9g，日服二次，溫開水送下?；蜃鳒珓?水煎服,每日兩次。
【經(jīng)驗(yàn)參考】
   《金匱要略》關(guān)于腎氣丸的條文共5條。崔氏八味丸治“腳氣上入，少腹不仁”。《諸病源候論》載腳氣病其狀頗多,并云“若治之緩,便上入腹。入腹或腫或不腫，胸脅滿。”此病從腳而起，故名腳氣?！吧先搿睉?yīng)當(dāng)是入腹為主?！吧俑埂敝赶赂共俊安蝗省保吨T病源候論》“腳氣疼不仁候”說:“邪在膚腠，血?dú)鈩t澀，澀則皮膚厚，搔之如隔衣不覺知，是名為不仁也”。實(shí)際上，本方所主的腳氣是“腳氣上氣候”和“腳氣疼不仁候”的混合證候。后世拋開腳氣病名，把“少腹不仁”作為本方證的重要腹證。也有作“小腹不仁”者?！陡棺C奇覽》說:“余用此方，察其臍下及小腹不仁，若以指按之，應(yīng)指而陷，且無力，其人覺心慌而無所恃者，即知其不仁”。潘桂娟、樊正倫所著的《日本漢方醫(yī)學(xué)》說:“小腹不仁，即心下處癱軟無力”。《中醫(yī)診療要覽》說:“小腹不仁，言下腹部無力空虛之狀。此亦表示下焦之虛,亦是八味丸(注:日本漢方醫(yī)把腎氣丸叫作八味丸)之腹證，見于產(chǎn)后或開腹術(shù)后起尿閉時(shí)。不二作麻痹解,故小腹不仁亦有解釋為下腹部麻痹者”。龍野一雄說:“少腹不系指下腹壁緊張程度軟弱者而言，有麻痹的含義，麻痹有知覺麻痹和運(yùn)動(dòng)麻痹，臨床上包括此兩方面，皆作不二處理。少腹不仁的他覺腹證是腹壁的軟弱，其軟弱的程度有比上腹部軟乃至像棉花般軟之間的各種程度。這是八味丸的腹證”(《中醫(yī)臨證處方入門》)。大塚敬節(jié)治一產(chǎn)褥熱患者，體溫雖高達(dá)40℃,但脈沉弱而不數(shù)。因尿閉以導(dǎo)尿管排尿。下腹放置冰帶,頭部、心臟部亦用冰袋降溫，足放入暖腳壺內(nèi)，室內(nèi)用火爐加溫?；颊咧髟V口渴，常漱口，口干不得眠。腹軟無力，除子宮之外均軟弱如棉。去冰帶，與八味丸，二日小便自然通暢，熱逐漸下降，不足一個(gè)月痊愈（《臨床應(yīng)用漢方處方解說》)。此案“腹軟無力”及“軟弱如棉”均值得重視。

第二條是“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”。此條所言大概指肺心病伴有慢性心衰以呼吸頻促為突出表現(xiàn)者。此處用腎氣丸主要的利小便，反測(cè)之,其人還當(dāng)有水腫、小便不利等病癥?；诖耍痉郊优Ｏ?、車前子派生的濟(jì)生腎氣丸更為合適，利尿作用要強(qiáng)于本方。來看李鐸醫(yī)案:上舍車恭以翁,年逾六十，久病氣喘不得臥,面浮足腫,小便不利。金匱腎氣丸主之。熟地，云苓，淮山，萸肉，丹皮，澤瀉，懷牛膝，車前附子，肉桂。照方服三十劑。服至十劑,喘定能臥，腫消十六,水道通利。恭翁來寓稱謝，欲轉(zhuǎn)手求速效。予謂:此等久病，得如是，效驗(yàn)可云速矣!囑其將原方服滿三十劑，不但腫消喘止，精神并可爽健。后果然矣(《皕一選方治驗(yàn)實(shí)錄》)。從這則醫(yī)案來看，極有可能是慢性右心功能不全。
    第三條是“男子消渴小便反多，以飲一斗，小便一斗,腎氣丸主之。”此條有大癥狀一口渴、多飲、多尿。以此來看，非常類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的糖尿病和尿崩癥。正常人每天飲水量為1000~1500毫升，攝入伙食水量為700~900毫升。代謝生成水量為300毫升。每天水的排出量為:腎臟排尿量為1000~1500毫升，皮膚蒸發(fā)水量為500毫升,呼吸道蒸發(fā)水量為350毫升,消化道隨糞便排出量為150毫升。攝入量和排出量相等，均為2000~2500毫升。正常情況下，經(jīng)皮膚、肺和糞便排泄的水量比較穩(wěn)定，因此，每天經(jīng)腎臟排出的尿量常取決于攝入水量,攝入多則排尿多，攝入少則排尿少?！帮嬕欢?小便一斗”，漢代的斗相當(dāng)于今天2000毫升，很顯然，相對(duì)于正常人來說可以認(rèn)為是多飲多尿了。不過，如果其人飲一斗，但攝入的食物卻不多，此時(shí)小便也排出一斗,，那么，勢(shì)必出現(xiàn)脫水癥狀，呈現(xiàn)為傷陰表現(xiàn)。大塚敬節(jié)治59歲婦女，患糖尿病數(shù)年，經(jīng)區(qū)院治療不愈。周身倦息乏力，右肩至上臂有神經(jīng)痛樣疼痛，口渴引飲小便頻，影響睡眠。舌紅，乳頭少，足掌無力而發(fā)熱，經(jīng)常眩暈，不能乘車。服用八味丸1周，體力增加且神爽。50日之后，自覺癥狀基本消失，檢驗(yàn)?zāi)蛱侨珶o(《臨床應(yīng)用漢方處方解說》)。本案的“舌紅，乳頭少”即提示病人有脫水存在。湯本求真說:“古來醫(yī)家,雖因本條文而用本方治糖尿病及尿崩癥。然由余之經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)時(shí)該病少大半為石膏劑證也，不可?；笥谥倬八撝砻娑p忽誤治之”(《皇漢醫(yī)學(xué)》)。胡希恕也說:“本條所述.頗類似今之糖尿病，但糖尿病用本方的機(jī)會(huì)很少，而反以石膏的配劑用之較多，宜注意”（《經(jīng)方傳真》)。那么,本方與石膏劑在使用上又有什么區(qū)別呢? 大塚敬節(jié)認(rèn)為(糖尿病)陽(yáng)證最多用石膏配劑之方劑，而陰證則用八味丸。并認(rèn)為本病感腰痛，或坐骨神經(jīng)痛者,用八味丸往往收效(《中國(guó)內(nèi)科醫(yī)鑒》)。陽(yáng)證與陰證，可以憑脈分辨。

 第四條是“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者，八味腎氣丸主之?！?/span>很顯然，本條所主當(dāng)為慢性泌尿系統(tǒng)感染性疾病。從“虛勞”二字來看，最有可能是腎結(jié)核。本病常伴有腰部的鈍痛,向膀胱和大腿放散。因血塊或膿塊堵塞尿路而引起絞痛,可以理解為少腹拘急。本病可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和膿尿而表現(xiàn)為小便不利。晚期可以出現(xiàn)結(jié)核病的消耗體質(zhì)，符合經(jīng)文“虛勞”的范疇。關(guān)于“少腹拘急”，指下腹部腹直肌觸之有緊硬感(《漢方醫(yī)學(xué)》)。龍野一雄說:“少腹拘急是下腹部腹直肌緊張,是八味丸的使用目標(biāo)。檢查少腹拘急須與上腹部進(jìn)行比較對(duì)照。少腹弦急也是下腹部腹直肌緊張，但弦急的緊張程度更強(qiáng)。弦是弓弦,像張弓樣緊張的意思。”(《中醫(yī)臨證處方人門》)。這是腎氣丸的第二種腹證，除此之外,還有臍下正中芯,也是腎氣丸的腹證。不同的腹證需要和不同的癥狀相結(jié)合，才能確定相應(yīng)的方證。本條的少腹拘急可能和炎癥對(duì)輸尿管、膀胱和尿道的刺激有關(guān)。

第五條是“婦人病，飲食如故，煩熱，不得臥而反倚息(不得溺)者”。“飲食如故”，其意義在于，一方面可以排除消化道疾病，二方面排除病人營(yíng)養(yǎng)不良的存在，換言之,病人能正常飲食,其體質(zhì)不至于太虛弱。第三層意義下文再說?！盁帷保队^證辨疑》云:煩熱,虛熱也,為心中，手掌、足心之熱也(《皇漢醫(yī)學(xué)》)?！安坏门P而反倚息”，結(jié)合下文“此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也”來看,屬于被動(dòng)體位，為尿潴留重癥的表現(xiàn)。湯本求真解釋為因輸尿管曲捻,不能排尿之結(jié)果(《皇漢醫(yī)學(xué)》)，恐非恰當(dāng)。如果是輸尿管因素,病人不至于不能平臥,而且常常會(huì)有腹痛。其實(shí)，經(jīng)文說得很明確——“此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也”。“胞”不是指膀胱，而是指子宮。在《金匱要略》婦人病三篇中“胞”都應(yīng)該指子宮，不大可能出現(xiàn)二重含義?！稗D(zhuǎn)胞”是子宮位置發(fā)生變化，“轉(zhuǎn)”是指改換方向、位置、形勢(shì)、情況等?！鞍怠笔侵腹潭ㄗ訉m的四條韌帶，分別是:圓韌帶、闊韌帶、主韌帶和子宮骶骨韌帶?！傲遂濉庇之?dāng)作何解?“了”，象形字，從子,無臂。小篆字像嬰兒束其兩臂形。初生的嬰兒，往往束其兩臂而裹之。本義束嬰兒兩臂?！办濉?，為會(huì)意字，從犬，從戶。犬從關(guān)著的門中擠出，必曲其身。本意是彎曲的意思。合起來是什么意思? 段玉裁《說文解字注》說:“凡物二股或一股結(jié)糾繪縛不直伸者日了戾”。繞了半天,說白了，“胞系了戾”就是固定子宮的韌帶松弛，導(dǎo)致子官脫垂。

子宮脫垂常伴發(fā)陰道前壁膨出和陰道后壁膨出。陰道前壁膨出是膀胱向陰道內(nèi)膨出，陰道后壁膨出則是直腸向陰道內(nèi)膨出。嚴(yán)重的陰道前壁膨出可出現(xiàn)排尿困難、尿潴留以及較多的殘余尿。本條講的應(yīng)該是子宮脫垂伴有嚴(yán)重的陰道前壁膨出。經(jīng)文又說“但利小便則愈”,真的如此? 既然利小便是治療原則，那么，利小便的方劑很多，為什么不選其他方劑?其實(shí)，利小便治本病不是很恰當(dāng)。我們知道，子宮脫垂的病人有的因?yàn)殚L(zhǎng)期哺乳或絕經(jīng)后因雌激素水平低落，導(dǎo)致子宮韌帶萎縮，缺乏應(yīng)有的張力，從而使子宮發(fā)生脫垂或脫垂加重。腎氣丸具有強(qiáng)壯作用,既以“腎氣”為方名，那么對(duì)內(nèi)分泌應(yīng)該有一定的促進(jìn)作用。是否具有增強(qiáng)下丘腦一一垂體——性腺軸功能呢?值得探討?；謴?fù)雌激素水平，讓“了戾”的“胞系”恢復(fù)正常，從根本上解決“不得溺”，這或許是腎氣丸取效的真正機(jī)理吧!
    談到腎氣丸，我們要說一說方中主藥地黃。張仲景時(shí)代的干地黃估計(jì)是今天的生地黃,而生地黃則可能是今天的鮮地黃?？赡苣菚r(shí)還沒有把生地黃加工成熟地黃的技術(shù)。地黃滋膩礙胃，消化機(jī)能不佳的病人服后常常會(huì)食欲減退。因此,本方適應(yīng)于胃腸機(jī)能尚好的病人。經(jīng)文中所說的“飲食如故”，應(yīng)該含有這方面的暗示，這或許就是上文所說的第三層意義吧!
【注論精選】
    湯本求真：地黃治臍下不仁......桂枝抑制水毒之上沖，附子刺激新陳代謝機(jī)能，使臍下不仁等之組織遲緩者，可以復(fù)歸......（《皇漢醫(yī)學(xué)》)
    大塚敬節(jié)等：若平素胃腸虛弱有下利傾向及胃內(nèi)停水顯明者多為禁忌。服本方后往往有食欲減退，此乃不適應(yīng)證，應(yīng)即改用他方。本方一般用于幼年及青年者較少，在中年后，尤其在老年應(yīng)用之機(jī)會(huì)較多。(《中醫(yī)診療要覽》)
    桑木崇秀：本方是一張用于老年人的首選方劑。但不適用于面色有華、身體健壯者，必須以易于疲勞，多少有點(diǎn)怕冷為應(yīng)用條件。(《漢方診療便攜)》)

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