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前言： 1月13日，復(fù)雜病變介入研討會之介入云端分叉高峰論壇北京站圓滿舉行。來自北京、南京、天津、上海、廣東、湖南等地專家齊聚一堂就分叉病變策略制定、技術(shù)優(yōu)化在會議上各抒己見發(fā)表自己的臨床實戰(zhàn)觀點，分叉病變是冠狀動脈介入醫(yī)生最常見的復(fù)雜病變之一，處理分叉病變常見的挑戰(zhàn)之一是術(shù)前與術(shù)中的策略會發(fā)生轉(zhuǎn)換，與此同時如何根據(jù)病變實現(xiàn)精細化術(shù)式操作也是難點之一。本次會議日程設(shè)計分為上午“巧奪天工——分叉病變實戰(zhàn)演示”及下午“穩(wěn)操勝券——分叉病變專題研討會”。《國際循環(huán)》特別就分叉病變實戰(zhàn)演示進行深入報道，為大家逐步分解來自南京市第一醫(yī)院張俊杰教授的分叉手術(shù)演示。 本次會議嘉賓：上半場“巧奪天工——分叉病變實戰(zhàn)演示”由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院錢杰教授、北孫福成教授主持，陸軍總醫(yī)院李俊峽教授進行術(shù)前病例介紹，南京市第一醫(yī)院張俊杰教授擔(dān)任術(shù)者，討論嘉賓包括：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院李傳昶教授、北京市垂楊柳醫(yī)院李貴華教授、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院梅衛(wèi)義教授、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院佟子川教授、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院教授謝洪智、浙江綠城心血管病醫(yī)院鐘誠教授、北京潞河醫(yī)院張立新教授和上海交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院鄭志峰教授。 拋磚引玉，病例介紹： 患者男性，53歲，主訴“發(fā)作性心前區(qū)疼痛20天”；既往糖尿病病史3年，高血壓病史2年；查體（-），心電圖（-）；心臟超聲示EF 55%，心臟大小正常；外院冠狀動脈造影示LM末端分叉病變（Medina 1,1,1），LM末端60%狹窄，LAD開口90%狹窄，LCX開口60%狹窄。 前方軍情，高瞻遠矚：我會如何做？ 錢杰教授認為，處理左主干（LM）病變首先需造影獲得動態(tài)圖像，并多角度分析造影結(jié)果，對于本病例需行IVUS探查LCX開口情況，首選Provisional手術(shù)策略。孫福成教授對此表示贊同，應(yīng)用IVUS探查LM末端斑塊分布情況，并建議應(yīng)用切割球囊預(yù)處理LAD開口，首選Provisional手術(shù)策略，但具體根據(jù)術(shù)中情況裁定。 是否考慮CABG？孫福成教授認為，該病例可以完成完全血運重建，新一代DES再狹窄率低，應(yīng)優(yōu)先考慮PCI。錢杰教授指出，應(yīng)結(jié)合患者年齡和患者意愿考慮是否行CABG。該患者55歲，應(yīng)用支架數(shù)量較少，因此建議優(yōu)選PCI。 攻城拔寨，循道分叉：四問軍情，張教授如何做？ 第一問：策略制定，是否處理LCX遠端病變？LAD支架是否覆蓋對角支開口？ 佟子川教授認為LAD置入兩枚支架，覆蓋對角支開口，對于LM末端病變，建議DK-Crush術(shù)式，不建議處理LCX遠端病變。 錢杰教授再次強調(diào)，處理LCX遠端病變，對于LM病變優(yōu)先行IVUS，然后進一步?jīng)Q定LM末端病變處理策略。 第二問：IVUS圖像暗藏什么玄機？ 錢杰教授分析IVUS圖像指出，LAD近段彌漫性病變，中段負性重構(gòu)伴心肌橋，建議LAD遠端支架選擇2.75~3.0 mm直徑尺寸。LCX開口MLA為4.6 mm2，一定程度上與造影顯示LCX開口狹窄相矛盾，這主要原因有兩個，一是造影還是很難找到相應(yīng)的切線位，二是所有血管開口均存在負性重構(gòu)現(xiàn)象，因此相比于腔內(nèi)影像學(xué)，造影往往會高估血管開口的病變程度。結(jié)合IVUS結(jié)果，該病變LM病變采用Provisional策略，術(shù)者張俊杰教授非常同意。 第三問：對角支是否需要保護導(dǎo)絲？ 孫福成教授建議該對角支較小，不建議導(dǎo)絲保護。 張俊杰教授發(fā)表了自己的觀點，認為該患者對角支雖然較小，但從血管分布來說該對角支唯一供應(yīng)高側(cè)壁心肌，應(yīng)導(dǎo)絲保護。2.5 mm球囊預(yù)擴張LAD后，對角支開口斑塊移位不明顯，所以應(yīng)用拘禁導(dǎo)絲而非拘禁球囊技術(shù)。 第四問：LM-LAD行Crossover術(shù)式后，如何評價并處理LCX開口？ 張俊杰教授回顧，其團隊2017年發(fā)表于JACC INTERVETION雜志上的文章提到，在支架置入后，從造影角度評價LCX開口的標(biāo)準(zhǔn)有以下三點：（1）狹窄大于75%；（2）TIMI血流小于3級；（3）B型以上夾層。若出現(xiàn)以上情況之一，應(yīng)行球囊對吻擴張，之后再次評價，若仍不滿意，應(yīng)行支架置入。目前尚無足夠說服力、權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示藥物球囊在Provisional 支架術(shù)處理分叉病變的療效，因此張俊杰教授不選擇藥物球囊處理該分叉病變。 欲知戰(zhàn)事如何，請點擊視頻進行觀看 （建議在wifi環(huán)境下觀看） 拋磚引玉，病例介紹： 患者男性，77歲，冠心病病史20年；糖尿病病史10年，高血壓病史10年；于2017年5月行CABG手術(shù)（LIMA-LAD，AO-SVG-PDA，AO-SVG-D1-PLA）；2017年12月因NSTEMI再次入院，心電圖示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；造影示LIMA-LAD通暢，AO-SVG-PDA 橋血管退行性變，狹窄70%，AO-SVG-D1-PLA 序貫靜脈橋閉塞。LM末端嚴(yán)重病變，狹窄80%，LCX開口重度狹窄，LAD開口重度狹窄伴巨大血管瘤。 前方軍情，高瞻遠矚：我會如何做？ 孫福成教授認為建議優(yōu)先行心肌核素檢查，明確缺血病變位置和范圍，對血運重建治療有指導(dǎo)意義。 錢杰教授認為因LIMA橋通暢，盡量簡單化處理，優(yōu)選LM-LCX Crossover處理。 攻城拔寨，循道分叉：三問軍情，張教授如何做？ 第一問：手術(shù)策略？ 張俊杰教授分析指出，患者為有保護LM病變，考慮采用LM-LCX Cross-over策略處理，但LCX發(fā)出時角度大，應(yīng)充分完成球囊預(yù)處理。 孫福成教授建議指引導(dǎo)管選擇Amplatz 2.0，對處理LCX病變可以提供強有力的支撐力。建議應(yīng)用雙導(dǎo)絲球囊進行病變預(yù)處理。 第二問：LM-LCX極度成角鈣化病變預(yù)處理至關(guān)重要，同時支架平臺如何選擇？ 李俊峽教授指出，Resolute Integrity由于創(chuàng)新的支架平臺設(shè)計，側(cè)孔擴張能力大對于分叉病變處理很重要，對于Cross-over處理血管近遠段直徑落差大要考慮支架直徑擴張能力好的支架，美敦力Resolute家族支架處理該類病變有優(yōu)勢。 第三問：LCX開口球囊預(yù)擴張效果差，病變鈣化重，下一步怎么辦？ 錢杰教授認為該患者LCX開口角度太大，應(yīng)用旋磨風(fēng)險較高，術(shù)者需具有豐富經(jīng)驗才可嘗試，建議應(yīng)用Guidezilla延長導(dǎo)管輔助處理。 張俊杰教授應(yīng)用NC 2.5 mm球囊反復(fù)24 atm×30 s擴張LCX開口后，IVUS可通過LCX開口，探查示鈣化病變已被擴張開，在Guidezilla支撐下順利置入支架。 孫福成教授指出，主動旋磨效果往往優(yōu)于被動旋磨，因此在鈣化很嚴(yán)重的情況下，建議積極應(yīng)用旋磨術(shù)。 錢杰教授總結(jié)，LM分叉病變宗旨還是把復(fù)雜的病變簡單化處理，應(yīng)用IVUS進行術(shù)前評估，盡量選擇單支架術(shù)式，必要時才行雙支架置入治療。 欲知戰(zhàn)事如何，請點擊視頻進行觀看 （建議在wifi環(huán)境下觀看） · 張俊杰教授 博士，副主任醫(yī)師。南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任，心導(dǎo)管室主任；現(xiàn)任美國心血管造影與介入?yún)f(xié)會會員（FSCAI）、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會委員、衛(wèi)計委冠脈介入培訓(xùn)基地導(dǎo)師、江蘇省醫(yī)學(xué)會心血管專科分會青年委員、南京醫(yī)學(xué)會心血管專科分會委員、亞洲分叉病變俱樂部委員及冠狀動脈病變峰會秘書長及JACC-CI中文版編委。 （來源：《國際循環(huán)》編輯部） |
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