回顧一下苓桂術(shù)甘湯，并做比較：
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯：桂枝 3  茯苓 4  白術(shù)3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白術(shù)湯：干姜 4  茯苓 4  白術(shù)2    炙甘草2

來看君藥干姜的藥癥：
干姜 熱 辛
《神農(nóng)》主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣通神明。
二者相較，本方將桂枝換成干姜，很顯然整個(gè)方子的“熱量”大大增加了，一定是對治比苓桂術(shù)甘湯更寒涼的水飲而去的。

我們來看條文怎么說。
16、腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。身勞汗出，衣里冷濕，久久得之。腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。 （《金匱要略增補(bǔ)》）

腎著病，是由于寒濕侵襲腰部為病，也就是由于“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”。

條文說的很形象：“如坐水中”，“形如水狀”，“腰重如帶五千錢”。
五千枚銅錢纏敷腰間，可以想見腰部沉甸甸的狀態(tài)，說明這個(gè)寒濕留著很重，腰重不得自如活動(dòng)，很受這個(gè)濕邪的限制。
主要會(huì)表現(xiàn)出腰冷痛且重，以及一系列太陰水飲盛的癥狀。
對治就用甘草干姜茯苓白術(shù)湯。
干姜，性熱味辛，能發(fā)散水濕，逐風(fēng)濕痹，溫中，為君藥。
白術(shù)，性溫除滯，能治風(fēng)寒濕痹，輔助干姜，祛除濕邪外出，亦能護(hù)胃氣不津液不足。
茯苓，性平甘淡，滲濕，利小便，除腰部的濕寒之邪。
甘草，性平甘滋，顧護(hù)胃氣。

此方與苓桂術(shù)甘湯相比，更偏于治療下焦的濕邪、寒邪，是個(gè)大家可以根據(jù)臨床情況靈活廣用的方子。

來看下一個(gè)。

?

五味子 溫 辛酸甘滋微苦
《神農(nóng)》益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精。
五味子，溫能除滯，辛發(fā)散，酸斂化，苦涌瀉，甘滋生津。
尤其對于痰飲，具有斂化作用。
它溫?cái)磕苤委熆饶嫔蠚?，尤其是對于慢性久病咳喘者，伴有虛勞，水盛津虧的?br>
來看條文：
34、青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。 （《金匱要略增補(bǔ)》）

本條說用攻表過汗或者攻下之后，津液大傷，而出現(xiàn)的一系列癥狀，“多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液傷了。
多唾，是有水飲不化。
口干的厲害還不欲飲。
也就表明，此時(shí)患者的狀態(tài)是，津液受傷的同時(shí)還存在著水飲。
津液匱乏，手足不得津液所養(yǎng)，要厥逆，出現(xiàn)手足的麻木痹阻。
胃氣不足了，水飲要上逆的，就會(huì)氣上沖咽喉，并且有時(shí)時(shí)頭暈。
“下流陰股”，就是寒飲在下焦不化，導(dǎo)致小便不利。
另外，傷了津液，小便也會(huì)少的。
還說了一句“其面翕熱如醉狀”，也就是那個(gè)顴紅如妝的樣子。
這個(gè)很重要，上焦陽氣被郁的表現(xiàn)，再重了，會(huì)亡陽和脫陽的。

用桂苓五味甘草湯，治療這個(gè)氣上沖的寒飲不化。

桂枝，溫散，降逆氣，表里分消上逆的邪氣。

五味子，酸斂，降逆，收攝水飲。

茯苓，專門攔截水飲上逆，化氣利小便。
甘草養(yǎng)胃固護(hù)津液。

本方可以簡稱為苓桂味甘湯，和苓桂棗甘湯、苓桂術(shù)甘湯，只是一味藥及藥量的區(qū)別。
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯：桂枝 3  茯苓 4  白術(shù) 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大棗湯：桂枝 4  茯苓 8  大棗15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草湯：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

對比來看，此三者分別為：

苓桂術(shù)甘湯治以津虧水飲上逆，頭眩，身為振振搖者；
苓桂棗甘湯以治以津虧水飲上逆，臍下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘湯治以津虧水飲上逆，口燥，多唾，小便難者。

在苓桂味甘湯的基礎(chǔ)上，我們來看今天最后一個(gè)方劑。

先來看條文：
經(jīng)過治療，上沖的逆氣緩解了，但是又開始咳嗽胸悶了，并且咳嗽的還挺厲害。

這是津液得以恢復(fù)了，水飲也相對多起來了，又開始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸滿了。

此時(shí)，主要問題就是里飲上逆。

?

來看幾個(gè)藥癥：
桂枝 溫 辛甘滋
劉志杰：治傷寒中風(fēng)。
《神農(nóng)》上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神輕身不
老。

干姜 熱 辛
《神農(nóng)》主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤
良。久服去臭氣通神明。

干姜溫中散寒化飲，辛可發(fā)散，也能溫里，化里面的水飲。

如果表證明顯，可以用生姜，通常來說，生姜走表，干姜溫里，里飲盛的用干姜，表飲盛的用生姜。

細(xì)辛 大溫 辛
《神農(nóng)》主咳逆，頭痛腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌。久服明目利九竅輕身長年。

去水飲濕痹，通利九竅關(guān)節(jié)。

這個(gè)藥有毒，直接研末服不能超過3克，會(huì)中毒死亡，所以古人說“細(xì)辛不過錢”。
但是入煎劑，高溫煎煮45分鐘以上，毒性就會(huì)消除，可以大量用。

桂苓五味甘草湯，去桂，加干姜、細(xì)辛。

用干姜和細(xì)辛，直接溫化寒飲而降逆。
去掉桂枝，一個(gè)是沖氣已經(jīng)平定了，另一個(gè)是怕桂枝的解表作用牽制干姜和細(xì)辛的溫化降逆，方子主要就是針對里面的水飲去的。
今天就到這，我們下周二繼續(xù)。
感恩師父  感謝師兄師姐  謝謝大家。

（漢傳弟子許璇）