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辨證施治是中醫(yī)辨證的核心， 主要包括了八綱辨 證、 氣血津液辨證、 臟腑辨證、 六經(jīng)辨證、 衛(wèi)氣營血辨 證、 三焦辨證及方證辨證等， 在臨床實踐中， 辨病位用 方同樣不可忽視， 與其他辨證方法相結(jié)合， 更能有效指 導臨床 ?！秱摗?的六經(jīng)辨證， 給予我們辨病位用方 的指導， 如在外感類疾病、 肌肉關節(jié)類疾病、 皮膚病中， ?？蛇x用太陽少陽病的麻黃、 桂枝、 柴胡類方;腑氣不 通的里證則需要選用陽明病的承氣類方;陽氣不足、 全 身代謝低下的 “脈微細但欲寐” 則需選用少陰病的附子 類方。不僅如此， 對于水腫、 水飲、 疼痛及氣虛、 痰濁、 瘀血和血虛證更需要部位辨證用方。 1 辨病位用方 1． 1 水腫病 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》 中有治療水腫病的總綱 :“諸有水者， 腰以下腫， 當利小 便， 腰以上腫， 當發(fā)汗， 乃愈。 ” 腰以上的水腫和腰以下 的水腫， 采用治法不同， 用方也不同 ?！按蟛○?， 從腰 以下有水氣者， 牡蠣澤瀉散主之” “風水惡風， 一身悉 腫， 脈浮不渴， 續(xù)自汗出， 無大熱， 越婢湯主之” 等， 均體 現(xiàn)了不同部位水腫用方不同的特點。 在 《金匱要略》 中， 全身肌表的水腫， 有表證者， 多 選用越婢湯、 越婢加術湯、 甘草麻黃湯、 麻黃附子湯和 麻黃連翹赤小豆湯等;腰部以下的水腫為主， 則選用牡 蠣澤瀉散或防己黃芪湯、 防己茯苓湯等。牡蠣澤瀉散 治療足部或者下肢不明原因的水腫效果很好， 防己黃 芪湯也用于治療“病者但下重， 從腰以上為和， 腰以下 當腫及陰， 難以屈伸” 。大塚敬節(jié)先生認為此方治療嚴 重浮腫， 或僅膝以下浮腫者可用 ［1 ］ 。 1． 2 水飲病 對于水飲的治療同樣應分部位用方。 清陽之位飲邪所乘， 冒眩者， 用澤瀉湯;心下有水飲， 胸 脅支滿， 目眩， 心悸者， 用苓桂術甘湯;下焦有水氣， 小 便不利， 其人若渴者， 可以栝樓瞿麥丸， 用于治療前列 腺肥大的患者療效較好;少腹拘急， 小便不利者， 膀胱 排尿無力， 也可選用腎氣丸治療 ［2 ］ 。 1． 3 疼痛 對于疼痛的治療， 也體現(xiàn)了部位用方的 特點 ?！案蓢I， 吐涎沫頭痛” 用吳茱萸湯;肢體的疼痛， 則多用柴胡桂枝湯、 桂枝加附子湯、 甘草附子湯、 白術 加附子湯、 真武湯等;心下的疼痛， 用大陷胸湯、 小陷胸 湯、 大承氣湯;胸痹的疼痛， 則用瓜蔞薤白桂枝湯、 瓜蔞 薤白半夏湯、 枳實薤白桂枝湯。 對于瘀血頭痛的治療， 王清任用通竅活血湯， 在活 血化瘀的基礎上加用辛散芳香的藥物如老蔥、 鮮姜、麝 香， 身體疼痛的身痛逐瘀湯則需在活血化瘀的基礎上 加用祛風濕的秦艽、 羌活和散瘀定痛的沒藥、 五靈 脂等 ［3 ］ 。 1． 4 氣虛 不同部位的氣虛， 采用的方劑不同。 如氣虛所致的頭昏、 耳聾耳鳴、 視物昏花等， 臨床 用益氣聰明湯效果好， 此方治脾胃氣虛， 致患內(nèi)障， 目 糊， 視物昏花， 神水變淡綠色， 次成歧視(復視)， 久則失 明， 神水變成純白色;亦治耳聾、 耳鳴。 若心肺氣虛， 久咳不已， 氣短， 心悸， 動則加劇， 面 色無華， 甚則可見口唇青紫， 舌淡、 脈細弱， 則選用保元 湯(炙黃芪、 人參、 炙甘草、 肉桂、 生姜)。 若氣虛所致的中氣不足， 少氣懶言， 四肢無力， 困 倦少食， 飲食乏味， 不耐勞累， 動則氣短;或氣虛發(fā)熱， 則用補中益氣湯 ［4 ］ 。 1．5 痰濁 對于痰濁的治療， 巔頂部病變， 如痰濁頭 痛頭暈， 選用半夏白術天麻湯， 在化痰的同時， 輔以澤 瀉、 天麻等藥;痰濁在肺， 選用大小青龍湯;痰濁在心下 脾胃， 則選用小陷胸湯、 小半夏加茯苓湯等;痰濁在腸 道 ， “腸間有水氣” ， 己椒藶黃丸主之。 1． 6 瘀血 對于瘀血的治療， 同樣也存在著部位用 方。如傷寒論中少腹蓄血證 ， “熱結(jié)膀胱， 其人如狂， 血 自下， 下者愈” 者用桃核承氣湯;對于婦人下焦瘀血的 癥病， 血不止者， 其癥不去故也， 當下其癥， 用桂枝茯苓 丸;對于肝著病 ， “其人常欲蹈其胸上， 先未苦時， 但欲 飲熱” ， 用旋覆花湯主之。 王清任更是將瘀血的治法詳細按部位分類， 并創(chuàng) 制了六個逐瘀湯， 分別為通竅活血湯、 會厭逐瘀湯、 膈 下逐瘀湯、 血府逐瘀湯、 少腹逐瘀湯、 身痛逐瘀湯， 分別 治療頭面部、 咽喉部、 胸中、 肝經(jīng)所循行的兩脅部、 少 腹、 周身經(jīng)絡的瘀血。 1．7 血虛 血虛所致的頭痛， 用四物湯加甘草、 菊花、 蔓荊子、 黃芩， 為加味四物湯 ［5 ］ ;如血虛而五心煩熱， 用 四物二連湯 ［6 ］ ， 治療婦人或因傷酒， 或因產(chǎn)后亡血， 或 虛勞， 以致五心煩熱者， 血虛而“不榮于下部而令足痿 弱， 不能行步” ， 用健步四物湯;血虛所致的皮膚瘙癢， 用四物湯加防風、 白蒺藜、 荊芥、 何首烏、 黃芪、 甘草， 為 當歸飲子。 2 辨病位用方的現(xiàn)代意義 疾病不僅是全身功能狀態(tài)的異常， 也有特定部位 的異常病變， 與疾病相對應， 中藥不僅有全身效應， 也 有局部作用。 如氣虛引起的頭部昏沉感， 因氣虛不能行血引起 的頭部血液循環(huán)障礙， 多用天麻、 升麻、 蔓荊子、 白芷等 藥物。下焦水腫， 也和其他部位水腫略有不同:眼瞼水 腫常需考慮腎病;頭面部水腫可能過敏多見;腹部水腫 鼓脹多考慮肝硬化腹水;下焦的水腫， 多為特發(fā)性水 腫， 用牡蠣澤瀉散即可。 不同部位的瘀血疼痛， 需選用不同的藥物和方劑。 胸部瘀血窒悶選用肝著湯， 用活血化瘀藥加旋覆花、 蔥 白等芳香藥;下焦的瘀血則需要用桂枝茯苓丸。 總之， 按病位選方是在辨別證的基礎上， 更傾向于 辨 “病” ， 即同證異治的特點， 是辨證論治的重要補充。 來源：上海中醫(yī)藥雜志 作者：苗治國 呂聰枝 趙高峰 |
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