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我們今天就不嘮嗑 因為這個內(nèi)容有點多 醫(yī)考君也想少寫點啊，我也很無賴啊 因為很重要且很難記 醫(yī)考君用強大推理幫助大家理解 一次理解記憶，終身不忘！ 開始…… 消化性潰瘍的非藥物治療 消化性潰瘍非手術(shù)方式怎么治？ 分為一般治療+藥物治療 一般治療就是 飲食規(guī)律，無刺激、易消化食物；戒煙酒 這個沒啥好說的 重點說 消化性潰瘍的藥物治療 其實這個治療在慢性胃炎中已經(jīng)講到過 1、 抑酸藥、胃粘膜保護(hù)劑 緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合 2、抗生素 根除HP(治愈的關(guān)鍵) 用抗生素把HP消滅掉 使其不再破壞胃粘膜 加速潰瘍愈合且減少復(fù)發(fā) 治本又治標(biāo)，非常完美 抑酸藥 用抑酸/藥把胃酸抑制住 抗生素才能發(fā)揮其作用 PPI類是最好的控制胃酸的藥物 甚至可以使胃內(nèi)達(dá)到無酸的狀態(tài) 胃粘膜保護(hù)劑鉍劑 形成一層保護(hù)膜覆蓋于潰瘍表面 阻止胃酸、胃蛋白酶侵蝕，促進(jìn)潰瘍愈合 此外，他還能抑制HP，協(xié)同抗生素作用 8版內(nèi)科學(xué)上講的是三聯(lián)抗HP 目前執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試還是按照這個做題 1種PPI+2種抗生素或1種鉍劑+2種抗生素 療程1-2周 PPI：就是**拉唑，奧美拉唑、蘭索拉唑等 鉍劑：就是***鉍，枸櫞酸鉍、果膠鉍等 抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑 呋喃唑酮、喹諾酮、四環(huán)素等 大家記住兩種常用組合：拉唑 拉西 （克拉霉素+甲硝唑 或 克拉霉素+阿莫西林） 但是，但是，但是 最新的指南推薦四聯(lián) 1種PPI+1種鉍劑+2種抗生素 （2017第五次全國HP感染處理共識） 所以臨床上需要根據(jù)最新指南來選藥 一般療程2周，這個不要求大家記 搞消化內(nèi)科臨床的老鐵可以記一下 注意： 如果一種方案耐藥 可以換用另外一種方案的抗生素 左氧氟沙星方案不推薦用于初治方案 此外還有什么抗酸藥中和胃酸 （氫氧化鋁、鉍鎂碳酸氫鈉等） H2受體拮抗劑，抑制H2受體減少胃酸分泌 (**替丁 雷尼替丁、西咪替丁等) 這些藥效果不及PPI，現(xiàn)在用的少 大家了解一下即可 另外還有一個鋁制劑（硫糖鋁等） 他能形成一層保護(hù)膜覆蓋于潰瘍面 類似于鉍劑，但是沒有抑制HP作用 江湖地位不及鉍劑，所以三聯(lián)四聯(lián)方案都沒有他 藥物治療就講到這兒 下面開始動手術(shù) 老鐵們，抄家伙…… 給我上………………手術(shù) 消化性潰瘍的手術(shù)治療 大部分的消化性潰瘍可以吃藥治療好 但是有些頑固分子，必須使用非常手段 動刀子擺平…… 哪些頑固分子需要動刀才能擺平呢？ 怎么擺平呢？強行擺平有什么后果呢？ 醫(yī)考君帶你闖江湖 …… 拿刀闖江湖前，你得先認(rèn)識敵人 看哪些潰瘍敬酒不吃吃罰酒 逼我們拿用刀子擺平 胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥 一句話記憶： 講個惡梗，腹穿腹內(nèi)大出血 惡：惡變，梗：瘢痕性幽門梗阻 腹（復(fù)）：胃十二指腸復(fù)合潰瘍 穿：潰瘍穿孔 內(nèi)：內(nèi)科治療無效 大：潰瘍直徑大于2.5cm 出血：潰瘍合并大出血 十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥 出血、穿孔、幽門梗阻 內(nèi)科治療無效者 記住就行，沒啥好解釋的 十二指腸潰瘍主要是高胃酸有關(guān) 所以手術(shù)治療策略就是減少胃酸分泌 減少胃酸分泌？這個手術(shù)怎么做？ ① 胃大部切除 減少分泌胃酸的胃壁細(xì)胞數(shù)量 ② 迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)興奮可以促進(jìn)胃酸分泌 把他切斷了，胃酸分泌不就少了嗎 下面開始使刀啦…… 怎么刀怎么使呢？怎么切呢？ 兩種方法 迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除術(shù) 把迷走切斷胃酸分泌就少了 所以適合高胃酸的患者 胃大部切除就是把胃遠(yuǎn)端切除2/3 -3/4 胃大部切除的手術(shù)方式很多 但基本可分為二大類 畢I式和畢II式 畢 I 式 將胃的殘端與十二指腸吻合 這就是傳說中的畢I式 （胃十二指腸吻合） 看圖 畢 II 式 如果這時候十二指腸有明顯炎癥潰瘍 不好做吻合，或者嚴(yán)重的瘢痕狹窄 我們就將胃殘端與空腸吻合 并將十二指腸的殘端縫合并曠置 這就是畢II式（胃空腸吻合） 看圖 畢I式和畢II式經(jīng)常記混？ 醫(yī)考君教大家一招記憶方法 II式比I式多了一條曠置的十二指腸嘛 多一條，那就是2咯 胃大部被干掉了，潰瘍好了 你別以為安逸了 你干掉他大部，他就要可能報復(fù)你 我們來看，怎么報復(fù)的 消化性潰瘍術(shù)后早期并發(fā)癥 早期并發(fā)癥很多與手術(shù)不當(dāng)有關(guān) 醫(yī)考君想了半天也沒編出口訣 10個字 ，大家牢記 出血、壞死、胃癱、梗阻、破裂 1、出血 術(shù)后24小時不超過300ml密切觀察 不做術(shù)后出血診斷，因為術(shù)中大血管結(jié)扎了 破壞了一些小血管沒法結(jié)扎啊 如果術(shù)后24小時以后還繼續(xù)出血 這時就叫術(shù)后出血了 24小時后出血：多因術(shù)中止血不確切 術(shù)后4-6天出血：常因吻合口粘膜壞死 術(shù)后：10-20天出血：吻合口處感染 上面內(nèi)容很簡單，醫(yī)考君就不做推理了 術(shù)后出血怎么辦呢？ 如果出血量少 用保守方法治療，抑酸、止血、抗感染等 如果出血量大 再次手術(shù)處理 2、 壞死 因為術(shù)中破壞了胃壁的血供所致 如果發(fā)現(xiàn)胃壁壞死應(yīng)禁食、胃腸減壓 如果有壞死穿孔的，應(yīng)再次手術(shù) 3、 胃癱 就是胃動力不足，排空障礙 胃里面的東西排不出去 病人表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐 這時候做上消化道造影檢查 可以看到胃擴張、蠕動減少 這個機制目前不太清楚 怎么辦呢？ 胃排空障礙，東西下不去，肯定不能吃東西了 給予禁食、胃腸減壓 胃動力障礙，胃蠕動減慢 促胃動力藥，營養(yǎng)支持讓以期他逐漸恢復(fù) 4、 梗阻 梗阻分為 輸入襻梗阻、吻合口梗阻、輸出襻梗阻 這些襻是什么鬼？ 看圖 左側(cè)是十二直腸結(jié)扎了（曠置），為輸入襻 右側(cè)為空腸，胃內(nèi)容物通過這里流出，為輸出襻 十二指腸大乳頭還連著膽總管和胰管 膽總管里面有膽汁吧，胰管里面有胰液吧 這些內(nèi)容搞清楚了以后，我們開始推理 1、 輸入襻梗阻 主要發(fā)生于畢II式術(shù)后 畢II式曠置的十二指腸就是輸入襻 完全行梗阻和不完全性梗阻 急性完全性輸入襻梗阻 完全性梗阻，就是輸入襻完全堵死了 完全堵死了，肯定要急性發(fā)作 堵死了以后，會咋樣呢？ 輸入襻連接著膽總管和胰管 分泌的膽汁和胰液進(jìn)入到十二指腸 如果輸入襻完全堵住了，請問往哪里流？ 膽汁和胰液很無奈啊 看圖 胰液膽汁沒處流，很無奈？ 醫(yī)考君來使壞，教你怎么辦 ① 十二指腸縫合的殘端脹破 （殘端破裂，下面要講到） ② 把十二指腸撐成氣球 我們用腹部觸診可以捫及包塊 腸壁血管壓扁了，血流減少/斷流 所以容易發(fā)生腸絞窄、壞死，甚至穿孔 患者會發(fā)射性的嘔吐 嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁 不含膽汁、不含膽汁、不含膽汁 為什么不含膽汁？ 看上圖說話，膽汁都堵住出不來 胃內(nèi)哪來的膽汁，嘔吐物哪來的膽汁？ 完全堵住了，當(dāng)然要手術(shù)治療 明白了沒？老鐵! 咱們繼續(xù)下一個 慢性不全性輸入襻梗阻 不全性梗阻，就是堵了一點 但沒有完全堵死 膽汁胰液還是能流一點出去 只是流得慢 所以這種一般呈慢性發(fā)作 每當(dāng)進(jìn)食過后，膽汁胰液分泌增多 大量進(jìn)去了十二指腸，但是不能完全流出去 十二指腸內(nèi)（輸入襻）壓力增高，反射性嘔吐 這種嘔吐一般是餐后半小時發(fā)作 餐后半小時，食物大部分都排下去了 所以嘔吐物一般不含或者很少含有食物 但是含有大量的膽汁 為什么有大量膽汁？ 看上圖，我們一起推理 膽汁分泌多，流出少 大量淤積在十二指腸 這時候發(fā)生嘔吐，腸管劇烈收縮 加上腹壓突然增高 把十二指腸內(nèi)的膽汁擠出去了 所以嘔吐物大量膽汁 膽汁擠出去了，壓力小了，患者感覺不疼了 所以嘔吐后癥狀緩解 這時候先禁食，胃腸減壓等保守治療 若無效，手術(shù)治療 2、 吻合口梗阻 胃與十二指腸或空腸吻合的時候 如果吻合口做太小，或者吻合口水腫了 這不就吻合口狹窄梗阻了嗎 畢式和畢II式都有吻合口，都可以發(fā)生 醫(yī)考君以畢II式為例做了一個圖 看圖 胃的出口都被堵住了 胃里東西怎么下來？當(dāng)然只能吐出來 這時候患者就會嘔吐胃內(nèi)容物，含膽汁嗎？ 如果完全性梗阻，當(dāng)然不含膽汁 這個怎么辦呢？ 給予禁食，胃腸減壓、抗感染等保守治療 炎癥水腫消除了，可能就慢慢好了 如果不好，可能是吻合口開小了 重新手術(shù)治療 輸出襻梗阻 先看圖 下水道堵住了 什么胃內(nèi)容物、膽汁都流不出去了 怎么辦，此路不通，那就往上跑。嘔吐唄 嘔吐什么？你猜…… 5、 破裂 包括十二指腸殘端破裂和吻合口破裂 十二指腸殘端破裂 畢II式不是有一個十二指腸殘端嗎 那為什么會破裂呢？ 兩個原因 要么殘端沒有縫合好 （殘端處理不當(dāng)） 要么輸入襻堵死了 十二指腸內(nèi)壓力高，擠爆了 （輸入襻壓力增高） 里面都是胰液膽汁啊 破入腹腔會怎樣?。?/span> 還能怎樣，急性腹膜炎啊 在破裂的那一瞬間，突發(fā)的劇烈腹痛 腹膜刺激征陽性，腹穿可以穿出膽汁 破了這么治？還愣著干嘛？趕緊手術(shù)啊 把殘端重新縫好，把腹腔沖洗干凈 吻合口破裂 畢I式和畢II式都有吻合口 吻合口破裂多因縫合處張力高，組織缺血壞死 臨床表現(xiàn)和處理跟殘端破裂一樣 如果破個很小的洞，沒有彌漫性腹膜炎 可以先給予保守治療，觀察 好了 將上面內(nèi)容總結(jié)一下 早期并發(fā)癥講到這里 我們來看看 消化性潰瘍術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥 堿性反流、傾倒綜合征 潰瘍復(fù)發(fā)、營養(yǎng)性并發(fā)癥 迷走切斷后腹瀉、殘胃癌 1、 堿性反流性胃炎 手術(shù)切除了胃的幽門部 幽門部有一個幽門瓣 他能防止腸內(nèi)容物反流 切掉以后，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了破壞 腸內(nèi)的堿性腸液、胰液、膽汁就可以倒灌胃中 從而破壞胃粘膜，出現(xiàn)充血水腫，糜爛。 表現(xiàn)為 上腹持續(xù)燒灼痛、嘔吐膽汁樣液、體重減輕 癥狀輕的給你胃粘膜保護(hù)劑、促胃動力藥 癥狀重的，手術(shù)治療（改其他吻合方式） 2、 傾倒綜合征 我們吃下的食物需要經(jīng)過 胃的蠕動進(jìn)行磨碎（機械消化）和 胃酸和胃蛋白酶的化學(xué)消化，然后入腸 胃大部切除術(shù)后 把控制食物排空的幽門切掉了 我們在做手術(shù)過程中 如果把 吻合口做得過大 食物在胃內(nèi)停留時間短，沒有來得及消化 就直接進(jìn)入了空腸內(nèi)引發(fā)一系列反應(yīng) 根據(jù)發(fā)生的時間不同 分為早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征 早期傾倒綜合征 是指發(fā)生餐后半小時內(nèi)的傾倒綜合征 大量未胃消化的高滲物質(zhì)傾倒進(jìn)入腸道后 ① 刺激腸道產(chǎn)生腸源性血管活性物質(zhì) （導(dǎo)致血管舒張） ② 腸內(nèi)高滲狀態(tài)，把大量的水分吸收腸腔 （導(dǎo)致循環(huán)血量不足） 以上兩種機制的作用下 ① 產(chǎn)生一過性的血容量不足的表現(xiàn) （心動過速、面色蒼白、甚至血壓下降） ② 產(chǎn)生腸道癥狀（腹痛、腹瀉） 這個怎么治療呢？ 主要是飲食調(diào)整 少食多餐，讓食物慢慢進(jìn)入腸道 避免甜食：甜食滲透壓高啊 飲食調(diào)整后還不改善，咋辦？ 可以使用生長抑素（奧曲肽） 他可以減少腸道過度分泌 增加腸道對水和鈉的吸收 晚期傾倒綜合征 晚期傾倒綜合征一般發(fā)生在餐后2-4小時 這是因為大量含糖的食物快速進(jìn)入腸道內(nèi) 刺激胰島素大量分泌，從而出現(xiàn)低血糖癥狀 表現(xiàn)為：頭暈、乏力、 面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)弱 所以他的曾用名叫做“低血糖綜合征” 這個又怎么治療呢？ 病人發(fā)了低血糖，趕緊給他推點高糖啊 怎么預(yù)防呢？ 少量多餐：讓糖類食物少量分次進(jìn)入空腸 食物中添加果膠：果膠把糖包起來，延緩吸收 飲食調(diào)整無效，怎么辦？ 用奧曲肽：他有胰島素的分泌有抑制作用 3、 潰瘍復(fù)發(fā) 如果胃切除量不夠，仍有大量胃酸分泌 或者迷走神經(jīng)切斷不完全 還是能刺激胃酸大量分泌 這時候就可能再次發(fā)生潰瘍 表現(xiàn)為腹痛、黑便等 這時候先用內(nèi)科抗酸和HP治療 不行再次手術(shù)治療 4、 營養(yǎng)性并發(fā)癥 ① 營養(yǎng)不良： 胃切除后,胃容量減少，容易產(chǎn)生飽腹感 ② 貧血 胃大部切除后，壁細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致 胃酸不足—鐵吸收減少 （缺鐵性貧血）補鐵治療 （食物中主要為3價鐵 胃酸作用下還原成亞鐵） 內(nèi)因子分泌不足 — B12吸收減少 從而導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血 補充B12治療 ③ 腹瀉 、脂肪瀉 畢II式重建了消化道 膽胰液不能很好與食物混合 所以導(dǎo)致脂肪消化 從而導(dǎo)致腹瀉 ④ 鈣磷代謝紊亂 補鈣治療。 5、 迷走神經(jīng)切斷后腹瀉 這是迷走神經(jīng)切斷術(shù)后最常見并發(fā)癥 這個與迷走干切斷后，胃腸功能紊亂導(dǎo)致 表現(xiàn)為腹瀉癥狀，服用易蒙停可以控制 6、 殘胃癌 殘胃癌，就是殘余的胃組織發(fā)生了癌變 大多數(shù)在術(shù)后20-25年出現(xiàn)，發(fā)生率約2% 可能與殘余胃組織發(fā)生萎縮性胃炎有關(guān) 病人有腹痛、消瘦、貧血，胃鏡確診
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