從2016年開始，盆腔淋巴結(jié)的處理成為前列腺癌診治領(lǐng)域的關(guān)注熱點。雖然盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）和遠處轉(zhuǎn)移（M1）都歸類于TNM分期中的IV期腫瘤，然而目前的回顧性資料顯示N1期患者接受積極手術(shù)或放療的療效顯著優(yōu)于姑息性的內(nèi)分泌治療，其中一小部分（～30%）轉(zhuǎn)移負荷少的患者可以達到長期的腫瘤控制甚至是治愈^[1]。因此今年美國泌尿外科年會（American Urological Association, AUA）報道了多項研究成果，主要關(guān)注在進一步優(yōu)化盆腔淋巴結(jié)處理的模式，提供一種更為精確的手術(shù)方案。

前列腺癌轉(zhuǎn)移的模式存在“步進式”和“系統(tǒng)式”兩種，針對“步進式”的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，采用積極的手術(shù)或放療更有可能阻斷腫瘤的遠處擴散。“步進式”淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往存在第一站播散的淋巴結(jié)，稱為“前哨淋巴結(jié)”，腫瘤通過前哨淋巴結(jié)開始出現(xiàn)淋巴管網(wǎng)的播散，也有可能存在某幾個淋巴結(jié)區(qū)域組合成的“早期淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)”，這個區(qū)域意味著最先出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，是“預防性”淋巴結(jié)清掃的最佳范疇，起到準確分期和早期治療的效果。

日本學者MIKI等^[2]采用了術(shù)前注射顯影劑+術(shù)中熒光成像技術(shù)分析前列腺癌轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)（圖1）。針對50例中高危前列腺癌，94%可以發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的存在，平均每位患者可以發(fā)現(xiàn)4個前哨淋巴結(jié)。分析發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)（可以為1個或多個）最常見的位置在髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)，占到43%，其次是閉孔淋巴結(jié)區(qū)（40%），然后是髂外淋巴結(jié)（19%），髂總和骶前占9%。通過動態(tài)的顯像作者發(fā)現(xiàn)了3種淋巴結(jié)播散的模式：最常見的是從膀胱上動脈 -> 髂內(nèi)動脈 -> 7區(qū)淋巴結(jié) -> 髂總淋巴結(jié)，其次是膀胱下動脈 -> 4區(qū)淋巴結(jié) -> 閉孔淋巴結(jié)，最后是膀胱下動脈 -> 5區(qū)淋巴結(jié) -> 髂總淋巴結(jié)。顯然，這3種播散模式需要通過的4、5、7區(qū)淋巴結(jié)都在髂內(nèi)動脈周圍，因此前列腺癌淋巴結(jié)清掃需要更加重視髂內(nèi)血管周圍的骨骼化清掃。

圖1盆腔淋巴結(jié)分區(qū)圖

（1：髂外組；2：髂總組；3：閉孔組；4：遠端髂內(nèi)組；5：近端髂內(nèi)組；6：骶前組；7：血管分叉處）

由于前哨淋巴結(jié)的顯影技術(shù)復雜，目前大部分的預防性淋巴結(jié)清掃仍然是采用針對”早期淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)“的模式進行。STUDER教授團隊^[3]的前期研究提出了將輸尿管跨過髂血管水平作為前列腺癌淋巴結(jié)清掃的上界，通過包含髂總淋巴結(jié)和Marcille窩淋巴結(jié)（圖中的7區(qū)）來囊括盡可能多的“早期淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域”，今年AUA他們報道了“Studer”淋巴結(jié)清掃范圍的臨床病理結(jié)果^[4]。通過范圍的改進，可以發(fā)現(xiàn)16%的患者有髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，7%有Marcille窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果分析具體轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置，可以發(fā)現(xiàn)大部分位于髂內(nèi)區(qū)（44%），接下來是髂外+閉孔區(qū)（43%），髂總和Marcille窩占14%。匯總這兩項研究可見，髂內(nèi)血管周圍是前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的優(yōu)先區(qū)域（重要性超過我們以往有限清掃的閉孔區(qū)），而包含Marcille窩和髂總區(qū)的擴大清掃有助于將遺漏微轉(zhuǎn)移的概率降低至10%以內(nèi)，然而是否能夠提供治療作用仍然未知。

顯然，如果存在能夠顯影轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準確手段，所有的患者都可以個體化的選擇淋巴結(jié)清掃手段，目前的擴大淋巴結(jié)清掃模式不可避免地導致清掃沒有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或遺漏微轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。由于前列腺特異膜抗原（prostate specific membrane antigen，PSMA）核素影像的引入，將轉(zhuǎn)移病灶的檢出分辨率拓展到2~3mm，準確性較以往的MRI/CT提升15%以上^[5]，隨之而產(chǎn)生了“靶向”淋巴結(jié)清掃的新概念。

本年度AUA上葡萄牙的FERREIRA等^[6]分析了101例患者接受⁶⁸Ga-PSMA PET/CT的檢出率和臨床價值。首先，PSMA顯像的檢出率隨著PSA升高而明顯遞增，對于PSA 1~2 ng/mL的患者的病灶檢出率為41.2%，而PSA ≥ 2 ng/mL時病灶檢出率高達91.1%。其次，作者發(fā)現(xiàn)PSMA顯像對于臨床實踐具有重大影響：92%的原發(fā)灶治療方案在檢測后得以改變，88%的內(nèi)分泌治療方案受到影響。總體而言，引入PSMA顯像后能夠改變81.2%的診治方案，如此重要的臨床價值提供了精確外科治療的可能性。

SIRIWARDANA等^[7]總結(jié)了PSMA顯像發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨后進行挽救性淋巴結(jié)清掃的療效。在35例患者中PSMA顯像發(fā)現(xiàn)了58個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，檢出病灶均位于盆腔范圍內(nèi)，89%的患者有1~2個轉(zhuǎn)移病灶。所有的患者均針對轉(zhuǎn)移部位進行針對性的區(qū)域淋巴結(jié)清掃。手術(shù)后43%的患者達到PSA<0.2 ng>①檢測時前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）較低，平均2.2 ng/mL，PSA倍增時間>6個月，②轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于盆腔以內(nèi)，檢測發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)數(shù)目≤2個。

當然，從圖2可以看到大部分（80.7%）檢出的復發(fā)淋巴結(jié)位于髂外、髂內(nèi)、閉孔區(qū)域，而這些淋巴結(jié)包括在初始淋巴結(jié)清掃的范圍內(nèi)。因此，高危前列腺癌（T分期≥T3a或PSA>20 ng/mL或Gleason≥8）的局部治療需要注重區(qū)域淋巴結(jié)的完全覆蓋，避免留有復發(fā)的后患。

圖2  挽救性淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布圖

擴大淋巴結(jié)清掃是否對所有前列腺癌手術(shù)患者都有生存獲益？雖然這個問題還沒有確切的臨床試驗來回答，但看起來似乎很難獲得一個“爆炸性”的結(jié)論。2016年美國泌尿腫瘤年會報告了膀胱癌的擴大淋巴結(jié)清掃和局限淋巴結(jié)的隨機對照臨床試驗（LEAAUO AB 25/02），結(jié)果顯示：雖然擴大淋巴結(jié)清掃獲得了更多的淋巴結(jié)數(shù)目（31 vs. 19），然而5年的無復發(fā)生存在兩組確是類似的（67% vs. 61.5%, P=0.34）。值得一提的是，輔助化療能夠顯著提升淋巴結(jié)陽性患者的無復發(fā)生存時間（35.9月 vs. 8.8月）。而今年美國臨床腫瘤年會上即將報道一項來自巴西的III期隨機對照臨床研究比較中高危前列腺癌患者隨機接受擴大和局限淋巴結(jié)清掃的治療效果（NCT01812902, abs 5018）。初步披露的摘要顯示：擴大淋巴結(jié)清掃雖然將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率提高6.3倍，然而卻并沒有顯示出在控制生化復發(fā)方面的優(yōu)勢（P =0.4）。發(fā)現(xiàn)并切除更多的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并不意味著生存獲益，這個結(jié)論并不意外：①前列腺癌本身的異質(zhì)性，大部分（～60%）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者已經(jīng)存在播散的癌細胞^[1]，手術(shù)僅僅是綜合治療的一個組成部分。②即使殘留轉(zhuǎn)移病灶，如果后續(xù)輔助治療（內(nèi)分泌治療）效果良好，患者仍然能夠達到長期控制^[8]，抹平擴大清掃手術(shù)可能的獲益。

因此，從腫瘤學的角度來看，前列腺癌盆腔淋巴結(jié)處理的未來可能還在于“最優(yōu)化”的病例選擇——尋找“步進式”的早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，并且這類患者很可能對內(nèi)分泌等輔助治療反應不佳。而目前看起來，實現(xiàn)這樣的優(yōu)選治療有賴于：①PSMA核素顯像識別高危前列腺癌的微轉(zhuǎn)移（≤2個淋巴結(jié)）和特定轉(zhuǎn)移模式（步進 vs. 系統(tǒng)）；②前列腺穿刺病理分析和基因檢測，預測腫瘤的侵襲性（遠處轉(zhuǎn)移）和藥物治療敏感性（耐藥克?。?span>^[9]；③針對預防性清掃的高危病例，重視髂內(nèi)血管周圍和Marcille窩的淋巴結(jié)清掃；針對PSMA核素顯像識別的局限性播散病例，重視”靶向“的區(qū)域淋巴結(jié)清掃；④輔助治療是提升淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者長期生存率的重要環(huán)節(jié)，目前仍然以內(nèi)分泌治療為基準，觀察等待或后續(xù)放療均需要根據(jù)轉(zhuǎn)移負荷、轉(zhuǎn)移位置、術(shù)后PSA等信息來綜合確定。

患者男性，62歲，PSA=48 ng/mL。前列腺穿刺證實前列腺腺癌，Gleason 4+4。MRI顯示為前列腺癌伴左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PSMA-SPECT/CT證實為左側(cè)閉孔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未見其他部位轉(zhuǎn)移病灶（圖3）。治療方案為腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)+擴大淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍包括輸尿管跨過髂血管以下水平的髂外、閉孔、髂內(nèi)和髂總區(qū)。手術(shù)要點列舉如下。

圖3 PSMA-SPECT/CT顯像提示左側(cè)閉孔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

4.1 Marcille窩淋巴結(jié)    先游離髂外血管的盆壁側(cè)，使得髂外血管能夠離開盆壁肌肉表面，向患者頭端延伸直至暴露閉孔神經(jīng)匯入肌肉處，充分顯露該部位后，將附著在Marcille窩的淋巴結(jié)推離盆壁。隨后將髂外血管內(nèi)側(cè)，將沒有附著的Marcille淋巴結(jié)和髂內(nèi)外血管游離，完整切除該區(qū)域的淋巴結(jié)。簡而言之，就是“以髂外血管為軸”松解Marcille淋巴結(jié)（參看視頻）。

4.2 髂內(nèi)淋巴結(jié)    髂內(nèi)動脈向膀胱方向存在主要的三個分支，包括閉鎖臍動脈、膀胱上動脈和膀胱下動脈。在髂內(nèi)清掃的時候，沿閉鎖臍動脈向深部游離，確定閉鎖臍動脈匯入髂內(nèi)動脈處，以此為起始點逐步向髂內(nèi)動脈遠端游離。期間注意靠近盆壁有許多髂內(nèi)靜脈的屬支，需要避免損傷。簡而言之， “骨骼化髂內(nèi)動脈”就可以清掃髂內(nèi)淋巴結(jié)（參看視頻）。

該例患者術(shù)后病理證實：清掃16個淋巴結(jié)，其中2個閉孔淋巴結(jié)有前列腺癌轉(zhuǎn)移。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少，且更高位置（髂總）淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，因此術(shù)后未給予內(nèi)分泌治療。至寫稿時末次隨訪時間為14個月，PSA為0.1 ng/mL。

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朱耀

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院

副主任醫(yī)師，副教授

長期從事泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤的臨床診治工作，主攻前列腺癌根治術(shù)和綜合治療。年完成手術(shù)量超過500臺，其中前列腺癌根治術(shù)超過200臺，熟練開展保留性神經(jīng)和尿控的前列腺癌根治術(shù)，手術(shù)錄像入選《中國腫瘤外科雜志》2016年8卷2期。近年來在國際一流學術(shù)刊物上以第一作者和通訊作者發(fā)表論文40余篇，其中15篇發(fā)表于美國泌尿外科學會官方雜志Journal of Urology和英國泌尿外科學會的官方雜志BJU International，研究成果被納入歐美泌尿外科診治指南和經(jīng)典教科書。作為課題負責人承擔國家自然科學基金兩項，作為主編助理參編學術(shù)專著1本，作為第一申請人獲批實用新型專利1項。受邀在美國MD Anderson癌癥中心和日本金澤大學做專題學術(shù)報告，多次在歐美泌尿外科年會做會場發(fā)言交流。2012年作為項目第二完成人獲得上海市科技進步獎一等獎、上海市醫(yī)學科技獎一等獎和教育部高等學校科技進步獎二等獎。2010年以來連續(xù)三次獲得復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院“十佳員工”稱號，并入選第七屆復旦大學十大醫(yī)務青年，入選第三批復旦大學卓學人才計劃，獲得第一三共制藥獎教金、唐仲英獎學金資助。

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