近年來隨著對(duì)靜脈血栓防范意識(shí)的增強(qiáng)，臨床上也日益重視圍手術(shù)期抗凝管理。圍手術(shù)期抗凝治療是應(yīng)對(duì)手術(shù)病人動(dòng)脈系統(tǒng)血栓栓塞或靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，合理的抗凝治療能夠明顯改善手術(shù)病人的近、遠(yuǎn)期預(yù)后 。在圍手術(shù)期我們需要在抗凝與止血之間需要做到一個(gè)適宜的平衡，今天就對(duì)我們臨床常用的幾種抗凝藥在術(shù)前該如何處理做一個(gè)簡(jiǎn)單的總結(jié)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科沈煒亮

一、抗血小板聚集藥：阿司匹林、氫氯吡格雷（波立維）

阿司匹林（ASA）作為歷史悠久的抗血小板藥物，在抗栓治療中具有十分重要的地位。ASA能使血小板花生四烯酸代謝中關(guān)鍵的酶COX一1失活，抑制PGI2合成，從而抑制TXA2導(dǎo)致的不可逆性血小板聚集和血管收縮。ASA還可對(duì)抗維生素K的作用、減少血小板凝血酶的生成以及降低部分凝血因子的活性等。另外也通過抑制中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的血小板活化影響血小板功能。ACCP指南將阿司林列為抗血小板治療的基礎(chǔ)用藥。阿司匹林最主要的不良反應(yīng)是其不可逆地抑制環(huán)氧酶，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

氯吡格雷(波立維，clopidogre1)：其抗血小板聚集作用機(jī)制主要是不可逆地阻斷ADP受體，阻止ADP和其受體結(jié)合。尚能抑制ADP誘導(dǎo)的血小板糖蛋白受體(GP1／b／IIIa)上纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)的暴露以及拮抗ADP對(duì)血小板腺苷酸環(huán)化酶的抑制，從而阻止血小板的活化。

目前多數(shù)認(rèn)為：如果是在推薦劑量范圍內(nèi)，單獨(dú)使用抗血小板藥物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷，非心臟手術(shù)術(shù)前可以不停藥。如果病人將要接受心臟手術(shù)尤其可能需要體外循環(huán)，且病人冠心病病情穩(wěn)定(如穩(wěn)定性心絞痛)，可以考慮停用阿司匹林7d，但術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治療。

服用氯吡格雷的病人如果同時(shí)服用阿司匹林，無(wú)論是接受心臟或非心臟手術(shù)，均應(yīng)考慮停用氯吡格雷5d。目前，多種抗血小板藥物聯(lián)合治療多用于冠狀動(dòng)脈情況處于不穩(wěn)定期(急性冠狀動(dòng)脈綜合征)的病人，因此，停用抗血小板藥物應(yīng)根據(jù)病人情況而定。必要時(shí)可能需要推遲外科手術(shù)。

對(duì)于圍術(shù)期抗凝治療的病人能否進(jìn)行硬膜外穿刺及置管一直有爭(zhēng)議。主要原因可能為硬膜外血腫導(dǎo)致截癱。目前建議，即要求擇期手術(shù)病人在術(shù)前停用阿司匹林至少1周，氯吡格雷應(yīng)停用7d以上，這些藥物在硬膜外導(dǎo)管拔出后均可恢復(fù)使用 。

二、抗凝血因子的藥物

1.維生素K拮抗劑

代表藥物為華法林，是主要的口服抗凝藥。華法林是維生素K拮抗劑，影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成。一般口服后8～12h才發(fā)揮作用，1～3d達(dá)到高峰，停藥后其抗凝作用維持2～5d。凝血酶原時(shí)間(Pr)可用于監(jiān)測(cè)華法林的抗凝效果。多數(shù)情況下，華法林抗凝治療應(yīng)維持PI所對(duì)應(yīng)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2～3。

服用華法林的病人在接受外科手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期處理可分為：

(1)術(shù)前停用華法林3～5d，術(shù)后盡快恢復(fù)華法林治療；

(2)減少華法林劑量使INR維持在1．5左右；

(3)停用華法林，改為靜脈應(yīng)用肝素抗凝直至恢復(fù)華法林治療。

采取何種策略應(yīng)根據(jù)病人和外科手術(shù)的具體情況而定。對(duì)于動(dòng)脈栓塞30d以內(nèi)的高危病人，應(yīng)推遲其擇期手術(shù)或停用華法林改為靜脈應(yīng)用肝素。

對(duì)大多數(shù)病人來說，研究建議在擇期手術(shù)前停用華法林4～5d，使INR 自然下降。

停藥第2天起復(fù)查INR，當(dāng)INR下降到抗凝的臨界值(即正?？鼓饔玫拖?時(shí)，病人應(yīng)接受靜脈肝素治療。這種情況多數(shù)發(fā)生在手術(shù)前一天或當(dāng)天。

術(shù)前至少12h停用低分子肝素LMWH或至少6h停用普通肝素UFH。如術(shù)晨INR>2．0，考慮推遲手術(shù)或給予輸注新鮮冰凍血漿，同時(shí)請(qǐng)血液科會(huì)診。

大多數(shù)外科手術(shù)可以在INR≤1．5時(shí)安全實(shí)施。在急診手術(shù)或INR太高情況下，可以通過應(yīng)用維生素K來逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。

新鮮冰凍血漿可提供必需的凝血因子從而逆轉(zhuǎn)華法林的作用。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，需要濃縮凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ 、X 。

當(dāng)確定止血有效且安全后，通常在術(shù)后6h開始使用LMWH(推薦)或UFH(勿使用負(fù)荷量)(重大手術(shù)后不提倡靜脈使用肝素，必要時(shí)可考慮皮下注射低劑量UFH或LM—w ；硬膜外鎮(zhèn)痛病人避免使用肝素)；一旦可以口服液體即可恢復(fù)日服華法林治療，繼續(xù)術(shù)前維持劑量。當(dāng)INR連續(xù)2d以上>2．0時(shí)停用UFH 或LMWH。如果病人在INR>2．0之前出院，可以在門診繼續(xù)使用LMWH。

總之，由于病人的個(gè)體化和所實(shí)施外科手術(shù)的不同，目前并沒有標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范可以遵循，應(yīng)充分考慮出血和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)病情選擇方法。

2.普通肝素（UFH）

普通肝素的抗凝作用主要依賴于抗凝血酶一Ⅲ(antithrombin Ⅲ ，AT—Ⅲ)。肝素可使AT一Ⅲ與凝血酶的親和力增強(qiáng)100倍，明顯加強(qiáng)AT一Ⅲ對(duì)凝血酶的滅活。UFH還有輕度抑制血小板功能的作用。持續(xù)輸注肝素病人應(yīng)至少每日監(jiān)測(cè)1次活化部分凝血活酶時(shí)間(APTF)。如果APTT介于對(duì)照值1．5～2．5倍之間，則抗凝效果比較理想，小于對(duì)照值1．5倍仍有發(fā)生凝血可能；>2．5倍就有出血危險(xiǎn)。UFH相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)隨劑量增加而增加。

通常肝素須在術(shù)前6 h停用，術(shù)后12 h可酌情恢復(fù)使用，同時(shí)須做好APTT監(jiān)測(cè)。

普通肝素相關(guān)的不良反應(yīng)主要是出血，魚精蛋白可通過與肝素結(jié)合成穩(wěn)定的復(fù)合物使其失活而達(dá)到止血目的。另外就是會(huì)引起血小板減少癥，但停藥后即能恢復(fù)，偶有過敏反應(yīng)發(fā)生的報(bào)道。

3.低分子肝素（LMWH）

目前臨床應(yīng)用較多的是低分子肝素，由于分子量小，與ATⅢ形成復(fù)合物后，與Xa結(jié)合選擇性高，因而選擇性抑制Xa活性（一分子Xa可催化大約1000分子凝血酶生成），而對(duì)Ⅱa及其他凝血因子作用較弱，不影響已形成的凝血酶，殘存的凝血酶足以保證初級(jí)止血功能，所以抗血栓作用強(qiáng)，抗凝作用弱。它和普通肝素作用機(jī)制的差異使其抗血栓作用與致出血作用分離，既保持了抗血栓作用又降低了出血風(fēng)險(xiǎn) 。低分子肝素通過皮下注射，抗凝效果呈明顯的量一效關(guān)系，臨床應(yīng)用無(wú)須監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，其半衰期也較普通肝素長(zhǎng)，故皮下注射每日一次即可。

低分子肝素一般須在術(shù)前12 h停用，其出血及血小板減少等不良反應(yīng)較普通肝素要少，但其出血不易被魚精蛋白拮抗。關(guān)于低分子肝素在骨科大手術(shù)臨床使用可行性及效果的系統(tǒng)薈萃分析充分肯定了低分子肝素在骨科大手術(shù)中預(yù)防深靜脈血栓的有效性 。

對(duì)于全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部周圍骨折傷后12 h內(nèi)手術(shù)者，手術(shù)前12 h內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24 h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。對(duì)于髖部周圍骨折延遲手術(shù)者，應(yīng)自人院之日開始綜合預(yù)防，術(shù)前12 h停用低分子肝素。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后1 2～24h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4-6 h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。

二次整理者： 阮登峰/沈煒亮

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院·骨科；

浙江大學(xué)骨科研究所；

浙江大學(xué)李達(dá)三·葉耀珍再生醫(yī)學(xué)發(fā)展基金；

浙江省組織工程與再生醫(yī)學(xué)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)再生醫(yī)學(xué)工作組；

本人專業(yè)診治范圍：

1，肌腱病&肌腱/韌帶損傷：肘-網(wǎng)球肘；肩-肩周炎，肩袖損傷；膝-彈跳膝，跑步者膝，前交叉韌帶損傷；踝-跟腱炎，跟腱斷裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生醫(yī)學(xué)技術(shù)治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疑難雜癥，包括：軟骨/半月板/肌腱/韌帶的修復(fù)、重建和再生；

門診類型：肌腱病專科門診！關(guān)節(jié)外科/運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家門診；

致謝：感謝趙渝、于杰、包睿等人的分享！