「今天 43 床的患兒入院，患兒反復(fù)皮膚瘀斑伴鼻衄已經(jīng) 28 天了，需要盡快明確病因，急查的血凝分析結(jié)果還沒出來，需注意一下」。

「好的」，我邊回答邊翻看該患兒的病例。

1. 病例回顧

患兒，男，5 歲，反復(fù)皮膚瘀斑 28 天。

28 天前反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀斑，伴鼻衄 10 余次，出血量較多，壓迫止血效果差。偶有腹痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服阿莫西林顆粒等治療，具體不詳。

體格檢查：后背及雙下肢、雙手可見瘀斑，雙下肢為主，最大者直徑約 3cm，心、肺、腹未見明顯異常，病理征陰性。

20 分鐘后，我接到檢驗(yàn)科的電話「凝血酶原時間、部分凝血活酶時間測不出，是不是標(biāo)本有問題？需要重新抽血檢測」。

這個電話提醒了我，患兒的病情可能不一般，可能并非標(biāo)本的問題，而是患兒本身的問題？

首先，患兒入院后已經(jīng)應(yīng)用維生素 K 治療，可能會影響結(jié)果。

其次，拿到第 1 次測不出結(jié)果的報(bào)告和剛抽的血的報(bào)告后，發(fā)現(xiàn)：

• 第 1 次結(jié)果，凝血酶原時間：未測出；部分凝血活酶時間：未測出；凝血酶時間：16.4s；

• 第 2 次結(jié)果，凝血酶原時間：126.5s；部分凝血活酶時間：未測出；凝血酶時間：18.4s；

于是，跟家長進(jìn)一步溝通，再次詢問病史，確認(rèn)患兒家里有百草枯和溴敵隆。

根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，考慮患兒為溴敵隆中毒可能性大。

抽血送檢，溴敵隆濃度為 550 ng/mL，至此，真相終于大白。

患兒病程中血凝分析結(jié)果如下表：

注：上述表格沒有標(biāo)記的是 Stago 法，后面標(biāo)記括號的是 CA7000 法，兩者參考范圍如上表。

2. 溴敵隆中毒的臨床表現(xiàn)

溴敵隆是一種殺鼠劑，存放不當(dāng)?shù)仍驎?dǎo)致兒童中毒，中毒后潛伏期為 1～7 天，大量接觸時可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)病。

（1）早期多表現(xiàn)為創(chuàng)傷部位出血，皮下紫斑，潰瘍面針刺部位及刷牙后的牙齦面滲血；

（2）隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)自發(fā)性出血，如皮膚紫癜，受壓部位青紫或血腫、鼻衄、齒齦或口咽部出血等，也可出現(xiàn)咯血、嘔血、黑便、血尿、子宮陰道等內(nèi)出血。

患者一般死于顱內(nèi)出血或胃腸道出血性休克。

3. 溴敵隆中毒的診斷

（1）接觸史

• 有明確接觸，沒有明確接觸史不能排除中毒診斷；

• 既往無出血性疾病病史，以多部位、多臟器出血；

• 凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間延長；

• 在可疑污染物、患者胃內(nèi)容物、患者血尿等分析相應(yīng)的滅鼠劑或其代謝物；

• 診斷性治療試驗(yàn)：維生素 K1（5～10 mg）用葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射，如為抗凝血性滅鼠劑中毒凝血酶原時間在 24～48 小時可明顯改善；

• 需與重癥肝炎、血友病、血小板減少性紫癜、流行性出血熱等疾病鑒別。

4. 溴敵隆中毒的治療

• 污染皮膚用清水或肥皂水徹底清洗；

• 眼污染用清水沖洗 10 分鐘；

• 口服中毒者（中毒后 3～6 小時）催吐，徹底洗胃及導(dǎo)瀉，后再給活性炭 50 g～100 g 洗胃；

• 對服用量較大的患者，可在出血癥狀出現(xiàn)前預(yù)防性的應(yīng)用維生素 K1，已有出血癥狀者給維生素 K1 肌注（用量需參考凝血時間測定結(jié)果）；

• 出血嚴(yán)重者也可給輸鮮血或冷凍新鮮血漿，必要時用凝血因子，同時需吸氧及應(yīng)用維生素 C 等。

注意：應(yīng)用維生素 K1 期間可每周復(fù)查凝血分析，總療程用至溴敵隆在體內(nèi)半衰期的兩倍以上，即 48 天以上。

5. 凝血分析的解讀

（1）凝血酶原時間（pro thrombin time，PT）延長見于：

• 廣泛而嚴(yán)重的肝臟實(shí)質(zhì)性損傷；

• 先天性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏；

• 獲得性凝血因子缺乏，如急性 DIC 消耗性低凝期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、阻塞性黃疸、維生素 K 缺乏；

• 血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如服用口服抗凝劑、肝素和香豆素等抗凝劑。

（2）   活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplatin time, APTT）延長見于：

• 凝血因子Ⅺ 、 Ⅻ缺乏癥；

• 血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者；

• Ⅷ 缺乏為血友病 A，Ⅸ缺乏為血友病 B；

• 嚴(yán)重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子 V 、X 減少和纖維蛋白原缺乏：肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血癥。

• 腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑及低（無）纖維蛋白血癥等；

• 血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如肝素、抗凝因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗體等。

6. 該病例解讀

該患兒入院時 PT 及 APTT 均測不出，并不是標(biāo)本問題（雖然凝血分析經(jīng)常因?yàn)闃?biāo)本不合格而測不出或結(jié)果異常），而是因?yàn)榛純轰鍞陈≈卸据^重導(dǎo)致。如果以后遇到這種情況，除了想到標(biāo)本問題，還要想到溴敵隆中毒的可能性。溴敵隆中毒凝血分析表現(xiàn)為 PT 及 APTT 同時延長，這一特點(diǎn)和維生素 K 缺乏很像。而血友病僅表現(xiàn)為 APTT 延長，這是鑒別的要點(diǎn)。

經(jīng)過治療患兒 5 月 13 日凝血分析基本恢復(fù)正常，但 5 月 24 日 PT 及 APTT 再次出現(xiàn)延長，再次入院。7 月 10 日第 3 次入院，結(jié)果如下：

追問病因：家屬在患兒出院后，一直未按照醫(yī)囑給患兒注射維生素 k（應(yīng)用維生素總療程用至溴敵隆在體內(nèi)半衰期的兩倍以上，即 48 天以上）。