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經(jīng)方辯證問診單
所在省市 廣東佛山職 業(yè) 退休 婚 否 已婚 性別，男 現(xiàn)在主要癥狀： 感覺呼吸不暢，呼吸困難，氣不足，氣喘。早上起床總是有幾口又黃又黏的痰。 12月9號感冒以來，沒有好清。吃了先生開的第一個方射干麻黃湯后，第二天就去看西醫(yī)，吃消炎藥，開的第二劑熟地、巴戟天等，沒有吃。直到前幾天感覺右邊胸脅骨按壓痛，他自己去抓藥煲了三劑，感覺痛感明顯減少，所以今天早上主動提出讓你開方。 父親半年前的失眠癥狀，后來是被醫(yī)生診斷是嚴(yán)重 抑 郁 癥，然后吃了大概3個月的安眠藥，直到前個星期冬至開始，他說沒吃藥了，這個禮拜都能入睡。 飲食胃口可以，喜歡吃肉，能吃3碗飯，大便正常。 主癥特點(diǎn)（哪些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀。）： 現(xiàn)正在服用的藥： 服用熟地、巴戟天、茯苓、麥冬、北五味子方。 哪些情況能加重病情：父親喜歡猜疑，總是給自己的不舒服按各種病變原因，比如呼吸困難，應(yīng)該是自己的呼吸道變窄了導(dǎo)致的。總是聯(lián)想各種病變原因，也是一個相信西醫(yī)的人。這次是他第一次提出開方，也不知他能堅持多久。比較固執(zhí)，不愛聽家人勸告。 現(xiàn)在是否艾灸： 無 是否接種過什么疫苗？何年何月何日接種的？ 最初發(fā)病的年份月份（請一定認(rèn)真填寫）:病情加重的年份月份（請一定認(rèn)真填寫）: 發(fā)病的時辰: 發(fā)病時的典型癥狀 西醫(yī)病名： 呼吸道感染， 發(fā)病季節(jié)： 發(fā)病原因： 是否長期用過激素： 是否大量用過消炎藥： 是否做過手術(shù)： 以下括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注 面色：（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？）： 眼象：（白睛顏色：色青，色黃等，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點(diǎn)？有無干澀，脹感，眼下顏色）： 出汗情況（有，無，少汗，多汗，白天汗，醒時出汗，睡后出汗，出汗時伴發(fā)熱？活動時出汗？）： 腋窩容易出汗，有味道 部位（全身，頭汗，手足心汗，心汗，半身汗）： 耳（鳴，聾，癢，痛，左，右）： 目（紅，腫，痛，青，黃，血絲，瘀斑，黑點(diǎn)，干澀，昏花，眩暈，流淚，左，右，眼下顏色）： 口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？有無泛酸？有無異味？潰瘍否？腫痛否？睡時是否流口水？）： 嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？酸水，干嘔而不吐）： 鼻（不通，流涕，左孔，右孔）： 咽（干，痛，癢，吞咽困難）： 胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼）： 乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右）： 脅（脹，痛，熱，涼，左，右）： 腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音）： 外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮）： 心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快）： 心下（滿，堵，脹，燒）： 胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì)）： 頭（痛，暈，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭）： 項（僵，痛，酸，重，脹）： 肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，左，右）： 臂（痛，涼，熱，酸，麻，左，右）： 手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，左，右）： 背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，左，右）： 腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，左，右，中間）： 腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，左，右，內(nèi)，外）： 膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右）： 足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右）： 足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右）： 足趾（麻，痛，脹，涼，熱，左，右，部位）： 3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況——括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注 飲（多，少，喜冷飲，喜熱飲，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）： 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩）： 睡眠（多，少，平時是否易困倦？是否失眠？多夢？不易入睡？或睡后易醒？時時驚醒？醒后入睡是否容易或困難？）：多夢，最近一年都是早上五點(diǎn)左右就醒，醒后精神欠佳 大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時肛門有無灼熱？一天或兩天一次，先硬后軟，顏色偏黑，便后出血 小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無血尿？有無渾濁？有無灼熱感？小便時有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？尿后遺瀝不盡？夜尿繁多？）： 房事：（有無 多少 性欲旺盛，性冷淡陽痿 早泄手淫，幾年手淫史 曾墮胎） 皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？冷？）： 月經(jīng)（周期，多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無血塊？有無痛經(jīng)？）： 白帶（有，無，多，少，白，黃，赤，腥，臭）： 胎產(chǎn)情況（有無經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無流產(chǎn)史？）： 4、請回答身體有如下哪些癥狀（屬于自己的用紅體字標(biāo)注） 發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，腹瀉，便血，尿血，吐血，鼻血，牙齦出血，心煩，易恐，肢體震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時冷時熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢遺，早泄，陽痿，不孕。 5、七情何者為重 （喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸） 6、過去曾服過的藥物及療效。 7、體溫 呼吸心率 血壓 8、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況（血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，CT，核磁）： |
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