王滿宜教授沒說話

只見他舉起食指

在股骨遠端點了一個點

這是個這么點？

為什么點在這里？

請下拉看全文，窺“一點”技巧

2.1 股骨髁上粉碎骨折

下面我想講膝關節(jié)周圍你要注意什么？

我先講一講膝關節(jié)周圍的一個股骨髁上粉碎骨折一個間接復位的方法。這在臨床工作中也是非常非常重要的。

因為像我們，在大城市，送來的病人有時候來兩周，甚至有的是一個月，復位就會有問題。

怎么來解決? 用間接復位的方法，非常微創(chuàng)的把固定做好，這對一個臨床醫(yī)生也是非常重要的。

比如說這是一個膝關節(jié)，這是髕骨，這是髕腱。那么如果一個髁間骨折，這兒又非常粉碎。那么來的這病人呢已經(jīng)是兩周了，所以復位一定是非常困難。

需要做牽引！

我們過去用的牽引的辦法就非常傳統(tǒng)。

拉個助手或進修醫(yī)生拉這個腿，有時候甚至這個醫(yī)生把病人拉下床了?；蛘呗樽韼熒先椭銚е@個腋下，做反牽引，來這么做。

實際上這個牽引的力怎么能夠施加在骨折周圍呢，很少。因為有膝關節(jié)韌帶，有軟組織，有皮膚，有肌肉，對吧？你拉不開。

怎么能用一個比較簡單的、微創(chuàng)的辦法來達到復位呢？

那么我們通常呢，比如這是皮膚，我可以用一個最粗的、直徑4.0的斯氏針，從外向內(nèi)穿過來，然后施加牽引。

大家看看，如果這么牽引，直接的牽引，作用力一定是作用在這個周圍，股骨遠端、粉碎周圍。所以你就是通過牽引有骨塊的自動復位。

稍微把周圍的軟組織瘢痕，并松解一下，骨折就達到基本的一個復位。就沒有必要把每一小塊骨頭都給它完全的解剖出來，造成不愈合，因為你破壞了很多的血運。

但是用這種方法，最關鍵點就是它的入點。就是你從股骨外髁打這個斯氏針，這個點在什么地方呢？它完全是根據(jù)股骨髁的解剖形態(tài)。

那這個點它是在哪呢？

真正的股骨髁，如果你從上到下畫一個前后徑的話，那么，我把它還是分成三等份。那么前三分之一就是這個入點。

為什么呢？

因為將來我要把鋼板放這個地方。鋼板這個孔一般的鋼板中間都有最大的孔，然后呢，周圍有一些小的孔圍繞它。鋼板是這么放的。

如果你還是憑著想象，就是說我取股骨髁的二分之一，將來我把板一貼，這鋼板的這些孔完全是在它的后面的，你的釘孔都打在后面，你打不著。如果你想調(diào)整，過去我們角鋼板是沒有辦法，是死的，角鋼板是固定的。

那現(xiàn)在這有個軸，有個DCS有個軸，可以調(diào)整。你要是入點偏下了，也就是說偏后，那你的鋼板就得立起來，那這固定效果就非常不好。不立起來，釘子完全打到股骨干的后方去了，這是不行的。

所以股骨髁在這個側位像上，你的這個點應該取股骨髁的前三分之一，而不能取中二分之一，不能取這中點。往往你頭腦里想取中點，那是不對的，這是第一個。

第二呢，就是你得入點選擇應當是和關節(jié)間隙，水平的關節(jié)間隙向上。這一段的距離應該是2厘米，這也是一個點。

第三點呢，就是股骨髁。股骨髁，如果你在CT里一看，這個角度，這個角度應該大約20°，這個角度大約是10°。

那哪個是內(nèi)髁，哪個是外髁呢？

一定比較的陡的這個10°是外髁，所以CT你都不用看，你一看就知道哪個是內(nèi)，哪個是外。

還有一個特點呢，看髕骨也可以。

外髁呢，這髕骨關節(jié)面就長；

內(nèi)髁呢，關節(jié)面是短。

這就是為什么在損傷的時候，這個髕骨的內(nèi)側呢，往往是撕脫。髕骨向外側脫出來了，或者是髕骨的垂直的骨折是在外側，因為它比較薄。這完全是根據(jù)解剖，根據(jù)損傷機制來定的。

那這是一個橫截面，從這做一個截面看看股骨髁的這種情況。

那么我們剛才講了，入點呢，應該是在股骨髁前后徑的前三分之一上，一定是這樣，不能擱在中三分之一，這一點和關節(jié)間隙大約有2cm。

但還有一個重要的，就是在橫切面上，外髁要高于內(nèi)髁。那高于多少呢？通常如果你這兒畫一個點，畫的比較夸張一點兒，就這個角度應該是10°。

也就是外髁呢，它是高的，內(nèi)髁是低的，所以我這個針進來呢，應當和地面要抬高一點兒，抬高10°。就是從外上到內(nèi)下，這么打過來。（這樣打入的斯氏針才是90°垂直于外髁面的。）

所以三點，這個點，就是確定這個入點。我牽引的這個點最關鍵有三點：

1.          一個是關節(jié)間隙上2cm，

2.          一個在股骨髁前后徑的前三分之一，

3.          再有呢就是外髁在外側要抬高，抬高10°。

也就是說呢，我如果把這個膝關節(jié)擱在手術臺上，那么就和關節(jié)間隙要有2cm，向近端，這是一個；再有一個呢，在股骨髁的前后徑上前三分之一；還有一個，這個針呢，要抬高10°，抬高10°，往內(nèi)下這方向，10°這么打。那么基本上都八九不離十。

阿聯(lián)小結：

其實王教授講的三個關鍵點，分別在三維空間的三個維度上，確定了這一根針的唯一最佳位置，從而保證了隨后手術的順利進行。 

那么以后呢，凡是我們做股骨髁的手術，我不做髓內(nèi)針，我做鋼板。你就遵循這個原則。以這個點為中心，在它周圍打釘子，失誤率就會小得多。

如果你以這兒為中心，你打釘子，可能你的釘子進髁間窩了。你不是從前頭出去，就是從后頭出去，這是一定的。所以你知道這解剖的特點，你就圍繞這個中心點，在它周圍打釘子都比較放松，起碼安全系數(shù)比別的地方要高的多。

再有一個，股骨髁是個矩形，橫斷面是個矩形。那么如果我球管，X線球管，往下投照，地下擱著片子盒，那我照出來的片子呢，最大的長度一定是這兩個邊緣。但是我的入點，釘子的所有的入點都是在前三分之一。

那你選釘?shù)臅r候呢，你不要選長了。為什么呢？

你照出像來，如果你釘子的長度和你片子的長度是一致的，那一定打出去了。因為前窄后寬嘛，是吧？是矩形的，一定出去了。出去你打的這個內(nèi)側的時候，正好打在內(nèi)側副韌帶上。

那這比如練習膝關節(jié)活動的時候就會疼痛。它的這個針就別在這，病人沒法練，你骨頭固定的多好，那病人老說疼，跟一根棍兒似的，也沒達到一個很好的一個功能的效果。

所以在治療上，大家一定要知道這一個解剖特點，前窄后寬，選釘?shù)臅r候，選DCS的時候，選釘?shù)臅r候，當然你可以測深了。可以測深，但是呢，你盡量要選短1到2cm的（釘子），這是比較安全的。

所以在股骨髁上這是一種比較微創(chuàng)的辦法，而且能達到一個復位。怎么能達到一個復位呢？

我這根針進去以后，通過牽引，這時候呢，那么我要把鋼板中間的孔從這兒插進來。

我們鋼板通常的形狀應該是這樣，它跟網(wǎng)球拍似的，中間這個孔是咱們穿過針的孔。那么周圍一般都有幾個孔，鋼板是這樣的。剛開始切一個小口，然后呢，從這順進去。這時候鋼板就放在這兒。然后這邊拿一個鋼板固定器一夾，底下已經(jīng)這根針打過了。

那么鋼板固定器一夾，撐開以后，這位置就不會改變了。那這時候呢，如果你是老大夫呢，你就可以下去喝茶了。讓年輕大夫鉆洞啦，這手術基本就結束了。

可是你不這樣做有什么問題呢？

你老牽引，牽引著腿，這人牽引的勁兒，你讓他牽引十分鐘，我覺得維持這勁兒就相當不錯了。你讓他牽引半個小時，他一定手就松了。

他沒勁兒，松了以后你還埋怨他，你怎么不牽住不弄住，是吧？那樣就固定不了。所以呢，這個一牽引相當于股骨髁也固定了，這一夾，這個距離就確定了，就沒有問題了。

這些碎塊兒都不太干擾它。這是一種間接復位的方法。

但最后有一條，我需要強調(diào)的是什么呢？

大家一定要術后照一個正位的最長的像。咱們拍片的盒兒都有限的嘛，你哪怕對角線那么照，照的越長越好。看什么呢？看它的對線。

通常膝關節(jié)是有男女各不同的。像外翻，有輕度的外翻的，有8°，有10°，絕對不能有內(nèi)翻的。這個對線沒有問題，基本不會有問題。

側位像我不太建議大家照，因為也沒有太大的必要。側位像有輕度的向前成角。向前成角是能接受的。因為股骨干前外側就有一個弧度，生理的弧度。那向后成角少部分的可以通過膝關節(jié)和髖關節(jié)來代償。

因為什么？向前、后的成角是和你運動的方向，就矢狀面是一致的，所以有些成角是沒有問題的。但是有內(nèi)外翻冠狀面的這種角度，是絕對不允許的。

你能達到解剖的復位就達到解剖的復位，所以照個正位像沒有內(nèi)外翻。你看可以，側位像稍微有點也都問題不大了。

這是在股骨遠端間接復位，大家應當注意的問題。