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撳針配合中藥為主治療肝郁脾虛型卒中后失眠療效觀察 腦卒中又稱腦血管意外,具有發(fā)病率高、病死率 高、 致殘率高、 復(fù)發(fā)率高等特點,已成為我國第一位死 亡原因,也是中國單病種致殘率最高的疾病 [1] 。 腦卒中 患者急性期后多殘存有各種功能障礙,其中以失眠最 為常見 [2] 。 目前西醫(yī)治療主要以鎮(zhèn)靜類催眠藥物為主, 但長期單純應(yīng)用藥物多會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)及藥物 成癮性,故包括中醫(yī)學(xué)方法在內(nèi)的綜合治療越來越受 到重視。北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院腦病科徐寅平主任醫(yī) 師臨床經(jīng)驗豐富,認(rèn)為治療卒中后失眠應(yīng)根據(jù)該病病 機變化規(guī)律及臨床特點,充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)辨證論治的 優(yōu)勢,應(yīng)用多種方法進行有針對性治療。 筆者有幸跟隨 徐寅平主任醫(yī)師在腦病科工作多年,在藥物治療基礎(chǔ) 上采用撳針配合中藥治療肝郁脾虛型卒中后失眠患者 50 例,并與單純藥物治療 50 例相比較,現(xiàn)報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 100例肝郁脾虛型卒中后失眠患者均為2015年8月 至2017年1月我院腦病科門診患者,采用查隨機數(shù)字表 法將患者隨機分為治療組和對照組,每組50例。 治療組 中男26例,女24例;年齡最小43歲,最大72歲,平均(56 ±6)歲;病程最短1個月,最長15個月,平均(4.5±3.4) 個月。 對照組中男27例,女23例;年齡最小42歲,最大75 歲,平均(55±7)歲;病程最短1個月,最長15個月,平均 (4.7±3.8)個月。 兩組性別、 年齡及病程比較,差異無 統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05),具有可比性。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.2.1 卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會 議關(guān)于《各類腦血管疾病診斷要點》 [3] 制定的腦出血 或腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年中華中 醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病 證部分》 [4] 。 1.2.2 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分 會睡眠障礙學(xué)組制定的《中國成人失眠診斷與治療指 南》 [5] 。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā) 布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病癥部分》 [6] 。 1.2.3 證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》 [7] 。 肝郁脾虛證主癥為失眠多夢,胃脘或脅肋脹痛,腹脹, 食少納呆,便溏不爽;次癥為情緒抑郁或煩躁易怒,喜 太息,腸鳴矢氣,腹痛欲便、 瀉后痛減,舌淡,苔白或膩, 脈弦細(xì)。 1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①同時符合以上卒中及失眠診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為 40～75歲;③失眠病程≥4星期,且失眠發(fā)生于中風(fēng)之 后;④意識清楚,能配合查體及治療,生命體征平穩(wěn);⑤ 無其他嚴(yán)重軀體疾病及各類精神疾病病史;⑥入組前2 星期未服用任何鎮(zhèn)靜藥或助眠藥;⑦簽署知情同意書, 同意參加研究。 1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①短暫性腦缺血發(fā)作(TIA);②失眠發(fā)生于中風(fēng)病 之前者;③病情嚴(yán)重有意識障礙或癡呆等不能正常表 述者;④有嚴(yán)重精神疾患不能積極配合服藥及治療,依 從性差者;⑤合并有嚴(yán)重心肝腎功能不全、 嚴(yán)重血液系 統(tǒng)疾病,以及合并有心力衰竭、 呼吸衰竭等嚴(yán)重疾病正 處于急性期的患者;⑥哺乳期或妊娠期的婦女;⑦不能 打開口腔或病情危重插管不能觀察到舌象的患者。 1.5 退出標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),或不能耐 受撳針治療,臨床醫(yī)生判斷不能繼續(xù)臨床試驗治療者; ②患者在治療過程中不愿意繼續(xù)進行臨床試驗治療, 向主管醫(yī)生提出終止臨床試驗要求,或不能積極配合 試驗要求的治療方法進行治療的患者。 2 治療方法 2.1 對照組 口服酒石酸唑吡坦片[賽諾菲(杭州)制藥有限公 司,國藥準(zhǔn)字J20090050]10 mg。根據(jù)《中國成人失眠 診斷與治療指南》 提倡間歇藥物治療,推薦頻率為每星 期3～5次,由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用,“按需” 具體決策參考如下標(biāo)準(zhǔn)。 ①預(yù)期入睡困難時,于上床睡 眠前5～10 min服用;②根據(jù)夜間睡眠的需求,于上床 后30 min仍不能入睡時服用;③夜間醒來無法再次入 睡且距預(yù)期起床時間大于5 h,可以服用;④根據(jù)白天 活動的需求(次日有重要工作或事務(wù)時),于睡前服 用。1星期為1個療程,共治療4個療程。 2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上采用撳針配合中藥治療。 2.2.1 撳針治療 取神庭及雙側(cè)安眠、神門、三陰交、申脈、照海。 穴位定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》 [8] 。常規(guī)消毒后,采用華 佗牌0.25 mm×2.0 mm一次性撳針,用拇指和食指夾緊 其中一半剝離紙和膠布,將其一并從另一半剝離紙分 開,并從塑料容器中取出,將針直接應(yīng)用在已消毒的穴 位上,按壓粘附扎好,除去剝離紙,將膠布壓好以確保 粘附穩(wěn)妥,每個穴位均按此操作。每日按壓3～5次,每 次1～2 min。另囑咐患者每晚睡前按壓1次,以感覺局 部脹熱酸痛為宜。 3 d換撳針1次,雙側(cè)穴位左右交替施 術(shù)。2次為1個療程,療程間休息1 d,共治療4個療程。 2.2.2 中藥治療 采用逍遙散加減。具體藥物組成為黨參10 g,郁 金10 g,玫瑰花10 g,白芍12 g,當(dāng)歸12 g,茯苓15 g, 炙甘草10 g,炙遠(yuǎn)志10 g,柴胡10 g,合歡花10 g,炒白 術(shù)12 g,川芎12 g,炒棗仁15 g,珍珠母30 g,生龍齒 30 g。采用北京康仁堂藥業(yè)有限公司的配方顆粒,每 日1劑,分兩次口服,午后1服,睡前再服。 1星期為1個療 程,共治療4個療程。 兩組在治療過程中,要關(guān)注患者精神情緒,做好心 理疏導(dǎo),使其解除煩惱,消除思想顧慮,避免情緒激動, 囑其睡前不喝濃茶,適當(dāng)參加體育鍛煉,養(yǎng)成良好生活 習(xí)慣。此外,在不影響本研究結(jié)果的基礎(chǔ)上,應(yīng)積極控 制患者血壓、 血糖、 血脂,根據(jù)患者其他病史予相應(yīng)對 癥治療。 針對腦卒中后功能障礙的康復(fù)治療不做限制。 3 治療效果 3.1 觀察指標(biāo) 3.1.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分 [9] 兩組治療前后分別采用PSQI評定患者睡眠狀況。 3.1.2 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分 [9] 兩組治療前后分別采用NIHSS評定患者卒中程度。 3.1.3 中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》 [7] 自 擬中醫(yī)癥狀積分量化表(包括主癥、 次癥),根據(jù)患者治 療前后量表得分評判中醫(yī)癥狀改善情況。 3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) [7] 痊愈:睡眠時間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時間6 h以上, 醒后精力充沛。 顯效:睡眠明顯好轉(zhuǎn),睡眠時間增加3 h以上,睡眠 深度增加。 有效:癥狀減輕,睡眠時間增加不足3 h。 無效:治療后失眠無明顯改善或反而加重。 3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均 數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對 t 檢驗,組間比較 采用獨立樣本 t 檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。 3.4 治療結(jié)果 3.4.1 兩組臨床療效比較 由表1可見,治療組總有效率為88.0%,對照組為 70.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05)。 表1 兩組臨床療效比較 (例) 組別 例數(shù) 痊愈 顯效 有效 無效 總有效率/% 治療組 50 32 7 5 6 88.0 1) 對照組 50 19 7 9 15 70.0 注:與對照組比較 1) P ＜0.05 3.4.2 兩組治療前后PSQI總分及各項因子評分比較 由表2可見,兩組治療前PSQI總分及各項因子(睡 眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、 催眠藥物、日間功能障礙)評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué) 意義( P ＞0.05)。 兩組治療后PSQI總分及各項因子評分 與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05)。 治療組治療后PSQI總分及各項因子評分與對照組比較, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05)。 表2 兩組治療前后PSQI總分及各項因子評分比較 ( x ± s ,分) 組別 觀察項目 治療前 治療后 治療組 (例數(shù)=50) 睡眠質(zhì)量 2.13±0.51 0.89±0.32 1)2) 入睡時間 3.26±0.65 1.34±0.53 1)2) 睡眠時間 2.75±0.53 0.58±0.70 1)2) 睡眠效率 2.12±0.75 1.19±0.56 1)2) 睡眠障礙 2.79±0.88 1.51±0.53 1)2) 催眠藥物 2.15±1.26 0.84±0.67 1)2) 日間功能障礙 2.88±0.60 0.93±0.54 1)2) 總分 16.58±2.46 6.02±2.65 1)2) 對照組 (例數(shù)=50) 睡眠質(zhì)量 2.19±0.42 1.62±0.40 1) 入睡時間 3.30±0.32 1.66±0.62 1) 睡眠時間 2.73±0.58 1.31±0.45 1) 睡眠效率 2.33±0.47 1.58±0.79 1) 睡眠障礙 2.45±0.75 1.89±0.89 1) 催眠藥物 2.24±1.36 1.61±1.26 1) 日間功能障礙 2.69±0.78 1.68±0.58 1) 總分 16.93±2.85 9.86±2.77 1) 注:與同組治療前比較 1) P ＜0.05;與對照組比較 2) P ＜0.05 3.4.3 兩組治療前后NIHSS評分比較 由表3可見,兩組治療前NIHSS評分比較,差異無統(tǒng) 計學(xué)意義( P ＞0.05)。兩組治療后NIHSS評分與同組治 療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05)。治療組 治療后NIHSS評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜0.05)。 表3 兩組治療前后NIHSS評分比較 ( x ± s ,分) 組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療組 50 15.74±5.39 5.96±5.24 1)2) 對照組 50 14.73±5.26 10.74±4.55 1) 注:與同組治療前比較 1) P ＜0.05;與對照組比較 2) P ＜0.05 3.4.4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 由表 4 可見,兩組治療前中醫(yī)癥狀積分比較,差異 無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05)。 兩組治療后中醫(yī)癥狀積分與 同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05)。 治療組治療后中醫(yī)癥狀積分與對照組比較,差異具有 統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05)。 表 4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 ( x ± s ,分) 組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療組 50 17.88±4.71 6.42±3.79 1)2) 對照組 50 16.53±4.39 10.52±5.46 1) 注:與同組治療前比較 1) P ＜0.05;與對照組比較 2) P ＜0.05 4 討論 卒中后失眠是腦卒中常見的并發(fā)癥,有資料顯示 95%腦卒中患者有睡眠障礙 [10] ,發(fā)生率顯著高于一般人 群(15%～20%) [11] 。 失眠一般從卒中急性期便開始出現(xiàn), 普遍存在于卒中發(fā)病后3～4個月內(nèi) [12] ,且可持續(xù)1個月 至3年 [13] 。卒中后失眠還會間接影響患者康復(fù)治療,影 響神經(jīng)功能的恢復(fù)速度,降低康復(fù)治療的療效 [14] 。 其發(fā) 病機制目前尚不完全清楚,但考慮和以下因素有關(guān),① 與睡眠相關(guān)的解剖部位受損;②卒中后中樞神經(jīng)遞質(zhì) 和細(xì)胞因子失衡;③腦血流的改變;④社會心理因素; ⑤藥物作用等其他因素 [15-16] 。當(dāng)前臨床基于循證醫(yī)學(xué) 證據(jù),以新型苯二氮卓類藥物作為治療卒中后失眠的 首選藥 [17] ,酒石酸唑吡坦片作為其中代表藥物被廣泛 應(yīng)用于臨床。 但在臨床應(yīng)用過程中,其仍存在藥物依賴 性、 呼吸抑制、 肝損害等不良反應(yīng),且長期效果不確定。 卒中后失眠以往多被歸屬于中醫(yī)學(xué) “不寐” 范疇, 但是由于失眠發(fā)生于中風(fēng)后,有其特點所在,又有別于 “不寐”,應(yīng)歸屬于“因病致不寐”的范疇。 《諸病源 候論》 : “大病之后,臟腑尚虛,榮衛(wèi)未和,故生于冷熱。 陰氣虛衛(wèi)氣獨行于陽,不入于陰,故不得眠。 ” 從中可以 看見,卒中后失眠在“營衛(wèi)失和,陰陽失調(diào)”的病機基 礎(chǔ)上,強調(diào)了“臟腑氣血虧虛”的特點。因卒中后失眠 普遍存在于卒中發(fā)病后3～4個月內(nèi),此期處于中風(fēng)恢 復(fù)期,患病日久,多有情緒低落、 煩躁易怒、 肝氣郁滯, 郁而化火,擾動心神,心神不寧;又因卒中患者多為老 年人,年老體衰,或因思慮過度,致使思慮傷脾,脾氣虧 虛,脾失健運,后天乏源,營血不足,心失所養(yǎng),而致失 眠。 有研究 [18] 證實,卒中后失眠患者中以肝郁脾虛證最 為多見。徐寅平主任醫(yī)師指出,肝郁化火不得入于陰, 脾氣虛弱不能納陽,究其病機關(guān)鍵,在于陽盛陰衰,陰 陽失調(diào)。 治療肝郁脾虛型卒中后失眠應(yīng)從肝論治,佐以 健脾,肝脾同調(diào)。 本研究中藥組成為逍遙散加減方。方中柴胡、郁 金疏肝解郁;當(dāng)歸、白芍和血養(yǎng)肝;川芎與當(dāng)歸合用, 二者同為血中氣藥,擅于行氣和血,補血行血,使方劑 補而不膩;黨參、炒白術(shù)、茯苓補氣健脾,充實中氣, 交通陰陽,加炙甘草和中,使脾土健運而臟腑安和;炙 遠(yuǎn)志、 炒棗仁寧心安神、 補中益肝;原方中薄荷氣味香 竄,少用則涼,多用則熱,不利助眠,代之以玫瑰花、合 歡花,因其香氣最濃,清而不濁,和而不猛,解郁安神, 宣通郁滯。 加珍珠母、 生龍齒等貝殼礦物類藥,以求重 鎮(zhèn)安神、平肝潛陽之功。諸藥合用,使肝郁得疏,脾虛 得養(yǎng),氣順血和,虛實兼顧,臟腑調(diào)和。 此外,徐寅平主任醫(yī)師還指出,患者卒中后失眠多 病程較長,痼疾恐深,單純藥物治療恐勢單力薄,起效 慢,易反復(fù),作用不能持續(xù),加用撳針則有更好的療效。 撳針因為針體短小,少有刺痛感,患者更容易接受,是 最安全針法之一 [19] 。 相關(guān)研究 [20-23] 顯示,針刺療法能夠 調(diào)整中樞神經(jīng)遞質(zhì),從而改善睡眠質(zhì)量,緩解抑郁狀態(tài), 提高失眠療效。 取穴處方中神庭穴乃神所居之處,居則 神安,離則神動。 《針灸大成》:“神庭主登高而歌,棄 衣而走,驚悸不得安寢,煩滿。 ” 故神庭穴具有寧神醒腦 之功。 神門穴是手少陰心經(jīng)的輸穴、 原穴,為心神出入 之門戶,與神庭搭配,具有寧心安神、開郁散結(jié)之功。 安眠穴是經(jīng)外奇穴,為治療失眠的經(jīng)驗要穴,有鎮(zhèn)靜催 眠之功。 三陰交穴是足三陰經(jīng)交會穴,又是脾經(jīng)之絡(luò)穴, 調(diào)節(jié)三陰經(jīng)經(jīng)氣,疏肝理脾,養(yǎng)血安神,調(diào)理陰陽平衡。 申脈、 照海同為八脈交會穴,申脈通陽蹺,照海通陰蹺。 二穴合用,從陰引陽,從陽引陰,調(diào)整陰蹺陽蹺平衡,陰平陽秘,則神安可寐。 由此可見,采用撳針治療的關(guān)鍵, 能夠調(diào)整臟腑功能,調(diào)節(jié)陰陽盛衰,疏通經(jīng)絡(luò),促使機 體陰平陽秘,恢復(fù)正常的生理功能。 卒中后失眠采用藥 物內(nèi)服治其內(nèi),撳針外用治其外,二者共同調(diào)整臟腑陰 陽,體現(xiàn)了《素問·湯液醪醴論》中“邪氣時至……必 齊毒藥攻其中,鑱石、針艾治其外也”的治療原則。此 外,在治療過程中,囑患者適當(dāng)參加體育鍛煉,避免情 緒激動,睡前不喝濃茶,做到“外應(yīng)四時,內(nèi)調(diào)情志”, 這同時符合了中醫(yī)學(xué)“天人合一”的治療思想。 本研究選用PSQI評定患者睡眠質(zhì)量,其適用于失 眠患者的睡眠障礙評價、 療效觀察。 本研究結(jié)果顯示, 治療組治療后各項評分均明顯低于對照組( P ＜0.05), 提示治療組較對照組在改善睡眠質(zhì)量方面有較大優(yōu) 勢。NIHSS是目前世界上較為通用的腦卒中評價指標(biāo), 能較全面地評價腦卒中后的功能障礙,評價標(biāo)準(zhǔn)客觀, 可操作性強。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后NIHSS評 分明顯低于對照組( P ＜0.05),提示治療組在改善腦卒 中后失眠患者睡眠質(zhì)量的同時,還緩解了患者的痛苦 和緊張情緒,使其能更好地進行康復(fù)訓(xùn)練治療,促進患 者機體功能康復(fù),間接提高了患者的生存質(zhì)量。 綜上所述,采用撳針配合中藥為主治療肝郁脾虛 型卒中后失眠,具有多方面協(xié)同增效的作用,能顯著改 善患者睡眠質(zhì)量,加快入睡速度,增加睡眠時間,提高 睡眠效率,避免藥物依賴,減少睡眠障礙及日間功能障 礙,從而提高治療肝郁脾虛型卒中后失眠的臨床療效, 總有效率達88.0%,并有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。 來源：上海針灸雜志 作者：王磊 徐寅平 |
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