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我欲生育，卵巢卻已老。 作者｜桃李不言 來源｜ 醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道 喜大普奔！今年1月，一名因“卵巢早衰”婚后久未生育的不孕癥患者，在南京鐘鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心孫海翔教授團(tuán)隊(duì)與中科院遺傳與發(fā)育所戴建武教授團(tuán)隊(duì)的合作下，利用干細(xì)胞再生醫(yī)學(xué)技術(shù)，成功實(shí)現(xiàn)自然妊娠，順利分娩一健康男嬰。這標(biāo)志著攻克“卵巢早衰”這一“不治之癥”取得了階段性勝利！ 那么問題來了，這一新聞何喜之有？好啦，今天吃瓜群眾不吃瓜，輕輕松松當(dāng)行家，我們一起來看看其中的門道。 正常女性VS早衰女性 我們都知道子宮是孕育生命的場所，而子宮旁邊盛開的花朵——卵巢，有分泌性激素和產(chǎn)生卵子兩個(gè)主要功能。卵巢分泌的性激素，維持女性第二性征，于是才有了曹雪芹筆下的“閬苑仙葩”。而卵巢里的卵子呢？對啦，童話里小蝌蚪找媽媽，而在生育過程中，男性的“小蝌蚪”找的就是它。 女性的生育期一般是十幾年，正常女性一般一個(gè)月會排出一枚卵子，一生大概會排出400~500枚卵子。隨著年齡的增加，女性生育力下降，從35歲起逐漸開始明顯減退，37歲后減退更迅速。卵巢中的卵泡通過閉鎖過程自發(fā)性、漸進(jìn)性減少并耗竭。隨血循環(huán)中卵泡刺激素（FSH）升高，卵子質(zhì)量也出現(xiàn)減退。絕經(jīng)是卵巢功能衰竭的標(biāo)志，正常女性平均絕經(jīng)年齡為50 歲。這就是正常女性卵巢的興衰史。而對于卵巢早衰的女性，她們的卵巢功能則仿佛是按了快進(jìn)鍵，在40歲之前她們的卵巢功能便出現(xiàn)過早的完全衰竭。 卵巢早衰并非一蹴而就 卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）：女性40歲之前達(dá)到卵巢功能衰竭。閉經(jīng)時(shí)間≥4~6個(gè)月，兩次間隔4周以上FSH＞40 U/L，伴雌激素水平降低及絕經(jīng)癥狀。 但逐漸人們發(fā)現(xiàn)卵巢功能衰竭不是一蹴而就，也不是一首歌的時(shí)間就能形成的，它是一個(gè)復(fù)雜的發(fā)展過程，包括隱匿期、生化異常期、臨床異常期（詳見表1）。POF僅僅代表了卵巢功能衰竭的終末階段，其概念存在局限性。因此2016年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會給出了“早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficient，POI）”的定義，以便達(dá)到對疾病早診斷，早治療的目的。 POI是指女性在40歲之前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常（閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)）、促性腺激素水平升高，雌激素水平波動性下降。根據(jù)是否曾出現(xiàn)自發(fā)月經(jīng)，POI分為原發(fā)性POI和繼發(fā)性POI。 表1 POI臨床分期 小伙伴們，下面我們來敲黑板，畫劃重點(diǎn)了！ 扒一扒POI有哪些病因
獻(xiàn)上POI的治療和管理“秘笈” ■ 激素補(bǔ)充治療（hormone replacement therapy，HRT） 緩解低雌激素的癥狀，預(yù)防心血管疾病和骨質(zhì)疏松。 圖1 HRT治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和慎用情況 ■ 生育管理 40歲的女性有顆少女心不可怕，但一個(gè)年輕女性有一個(gè)類似絕經(jīng)婦女的卵巢這就很麻煩了。尤其是對于有生育要求的女性來說，無疑是“滅頂之災(zāi)”，對于醫(yī)生來說，男有精，女無卵，也是“巧婦難為無米之炊”。 雖然早期POI患者仍有5%自然妊娠的可能，但大多數(shù)患者仍需要輔助生殖技術(shù)進(jìn)行助孕。但是目前尚無最佳用藥方案。因此在進(jìn)行HRT的同時(shí)等待供卵，進(jìn)行體外受精-胚胎移植是POI患者實(shí)現(xiàn)生育的有效途徑。 對于一些即將進(jìn)行放化療的腫瘤患者，或要進(jìn)行盆腔手術(shù)，可能損傷卵巢功能的女性，可以提前采用適當(dāng)?shù)纳Ρ４娣椒?，但這些方法都存在一些問題和風(fēng)險(xiǎn)（詳見表2）。 表2 生育力保存方法
■ 遠(yuǎn)期健康及并發(fā)癥管理 雌激素對骨健康有保護(hù)作用，POI患者體內(nèi)都存在不同程度的雌激素缺乏。因此，建議POI患者進(jìn)行雌激素補(bǔ)充，并進(jìn)行骨密度的測定。 此外，POI患者因體內(nèi)雌激素不足，也會增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同樣進(jìn)行疾病控制的方式也是進(jìn)行HRT。 對于POI患者生活方式的調(diào)整也是必不可少的，如避免吸煙、保持正常體質(zhì)量，負(fù)重運(yùn)動等。 ■ 心理干預(yù) POI患者由于月經(jīng)的改變，雌激素缺乏引起的各種不適，還有不孕的氤氳時(shí)刻縈繞，她們總會覺得“我們不一樣”。因此往往會出現(xiàn)失眠、焦慮等心理健康問題。而有研究表明心情抑郁是POI的高危因素。對于這類患者，我們要給予其積極的心理支持干預(yù),增強(qiáng)醫(yī)患交流，使其處于被關(guān)心、 被尊重、被理解的地位，助其保持積極樂觀的生活態(tài)度，改善生活質(zhì)量。 總結(jié) POI是一種異質(zhì)性的疾病，尚無確切的病因和發(fā)病機(jī)制。它給患者帶來近似“早更”的苦惱，而“我欲生育，她（卵巢）已老”的尷尬對整個(gè)家庭也會造成重創(chuàng)。我們能做到的就是早發(fā)現(xiàn)、早治療，調(diào)整生活方式，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，積極的心理干預(yù)。雖然目前對于POI患者生育力的改善，尚無確切有效的方法。但文首新聞中干細(xì)胞治療聯(lián)合輔助生殖技術(shù)取得階段性的成功，幫助早衰患者實(shí)現(xiàn)妊娠，也為POI患者帶來了新的希望！ 參考文獻(xiàn)： [1]陳士嶺,羅燕群,夏容,王樂樂,吳雅琴.女性年齡與不孕及生育力減退[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志,2011,30(04):265-271. [2]鄭建華,安媛.卵巢早衰的病因與高危因素[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(06):478-480. [3]郭葉青,姚穗.卵巢功能不全的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(06):972-975. [4]早發(fā)性卵巢功能不全的臨床治療中國專家共識[J]中華婦產(chǎn)科雜志，2017，52（09）：577-580. [5]早發(fā)性卵巢功能不全的激素補(bǔ)充專家共識[J]中華婦產(chǎn)科雜志，2016,51（12）：881-886. [6]絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南（2012版）[J]中華婦產(chǎn)科雜志，2012,48（10）：796-797. [7]徐暉.卵巢早衰的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(21):157-160. [8]Van Karseren YM & Schoemaker J. Premature ovarian failure: a systematic review on therapeutic interventions to restore ovarian function and achieve pregnancy.Hum ReprodUpdate1999;5:483–492.
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