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靜脈溶栓作為標(biāo)準(zhǔn)治療已被廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的治療中，鑒于近期多個(gè)大型試驗(yàn)使用新型可回收支架橋接治療急性缺血性卒中獲得陽(yáng)性結(jié)果，國(guó)內(nèi)外指南的一致將其推薦為首選治療措施。通常認(rèn)為合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等具有出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病是急性缺血性腦卒中再通治療的禁忌癥?？赡苁谴嬖诟啐g、高血壓等相同危險(xiǎn)因素的緣故，研究顯示缺血性腦卒中患者合并動(dòng)脈瘤的發(fā)生率可能較正常人群高，可達(dá)6.6%-9.3%。雖然既往報(bào)道靜脈溶栓治療合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的顱內(nèi)大血管急性閉塞是相對(duì)安全的，但迄今對(duì)此類(lèi)患者接受血管內(nèi)治療的安全性因報(bào)道過(guò)少而未知。筆者對(duì)本中心1例合并基底動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤的急性頸內(nèi)動(dòng)脈“T型”栓塞患者的臨床診療進(jìn)行了分析，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧，對(duì)顱內(nèi)血管急性閉塞合并顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者行血管內(nèi)治療的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。 一 病例報(bào)道 1.病史及檢查 男，70歲，突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力及言語(yǔ)不能3小時(shí)，急診行頭顱CT排除顱內(nèi)出血，但多層CT斷面顯示基底動(dòng)脈擴(kuò)張，考慮為梭形動(dòng)脈瘤（圖A）。有高血壓10年，規(guī)律服降壓制劑，有心房顫動(dòng)2年余，服華法令，但未規(guī)范檢測(cè)INR。入院查體：體溫36.7℃，脈搏126次/分，呼吸19次/分，血壓150/79 mmHg，嗜睡，雙眼向右側(cè)側(cè)向凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，NIHSS評(píng)分24分，臨床診斷為左側(cè)完全前循環(huán)梗死。急診轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室在全麻下行腦血管造影，造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈“T”型栓塞，同側(cè)的大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈均未見(jiàn)顯影（圖B），左側(cè)造影示頸內(nèi)動(dòng)脈走形迂曲，顱內(nèi)血管通暢，可見(jiàn)前交通動(dòng)脈開(kāi)放，左向右分流，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段顯影，軟腦膜動(dòng)脈向右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域部分供血代償，上分水嶺下移，左椎動(dòng)脈造影示基底動(dòng)脈梭形增粗膨大，基底動(dòng)脈頂端可見(jiàn)一分葉狀動(dòng)脈瘤，大小為4mm×4mm（圖E、F）。 2.治療過(guò)程 將8F指引導(dǎo)管頭端置于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段C2水平后，微導(dǎo)絲輔助SL-10微導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管，小心探索前行通過(guò)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1閉塞段，閉塞段質(zhì)軟通過(guò)順利，微導(dǎo)管頭端至右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段，邊撤微導(dǎo)管邊造影，證實(shí)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，閉塞遠(yuǎn)端血流通暢，交換引入Rebar-18微導(dǎo)管，頭端置于大腦中動(dòng)脈M2遠(yuǎn)端，將Solitaire AB4×20mm支架經(jīng)Y閥沿Rebar18送抵閉塞段，并謹(jǐn)慎將Solitaire AB遠(yuǎn)端送達(dá)Rebar18頂端，緩慢回撤Rebar18釋放支架，即刻造影示右側(cè)大腦中動(dòng)脈顯影，5分鐘后再次造影血管良好，將Rebar18導(dǎo)管逆行向上對(duì)Solitaire AB的半支架部分行部分回收，關(guān)閉指引導(dǎo)管尾端三通連接的灌注水，并用50mL注射器連接指引導(dǎo)管尾端三通的開(kāi)放端予以持續(xù)抽吸?；爻啡∷?，一枚5×5mm的血栓被取出，再次造影顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流通暢，TICI 3級(jí)，未見(jiàn)對(duì)比劑滲出（圖C、D），患者從發(fā)病至再通的時(shí)間為350分鐘。但術(shù)后即刻Dynamic-CT示蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度鑄型（圖G），行腰椎穿刺示腦脊液為血性，遂在左側(cè)股動(dòng)脈置鞘，超選左側(cè)椎動(dòng)脈，造影示基底動(dòng)脈的梭型動(dòng)脈瘤和基底動(dòng)脈頂端的分葉狀動(dòng)脈瘤形態(tài)均無(wú)明顯變化，也未見(jiàn)對(duì)比劑滲出，遂未對(duì)其行進(jìn)一步干預(yù)治療，給予腰大池置管。負(fù)荷量肝素為50IU/Kg，之后每1h追加肝素1000 IU。  圖A：術(shù)前CT平掃顯示基底動(dòng)脈擴(kuò)張、密度增高（箭頭）；圖B：后前位造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段閉塞、右側(cè)MCA、ACA未見(jiàn)顯影；圖C、D：使用可回收Solitaire支架釋放、取栓，右側(cè)大腦中動(dòng)脈再通（TICI 3）；圖E、F：造影示基底動(dòng)脈囊狀擴(kuò)張，基底動(dòng)脈頂端分葉狀動(dòng)脈瘤；圖G：術(shù)后Dynamic CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤破裂；圖H、I：分別為術(shù)后1周、2周CT，出血逐步吸收。 3.術(shù)后管理 及隨訪 術(shù)后予呼吸機(jī)輔助呼吸，重癥監(jiān)護(hù)，行持續(xù)腰大池置管引流及脫水、降顱壓治療?；颊咝g(shù)后24小時(shí)神經(jīng)功能未見(jiàn)明顯改善，未見(jiàn)新發(fā)梗塞灶。術(shù)后1周、2周復(fù)查CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血血腫吸收良好（圖H、I），患者2周后神經(jīng)功能改善，NIHSS評(píng)分為16分。術(shù)后半年隨訪患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，Rankin改良評(píng)分2分，無(wú)卒中復(fù)發(fā)。 二 討論 1.文獻(xiàn)回顧 經(jīng)回顧既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，共計(jì)21例合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大血管閉塞患者接受了血管內(nèi)治療，共計(jì)24枚動(dòng)脈瘤。最常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤部位是大腦中動(dòng)脈（58.3%），其中13例患者在接受血管內(nèi)治療前未確認(rèn)動(dòng)脈瘤的存在，所使用的血管內(nèi)治療方式包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓、可回收裝置取栓、血栓抽吸裝置吸栓和支架植入，共計(jì)3例動(dòng)脈瘤在術(shù)中發(fā)生破裂，2例在再通術(shù)后死亡（均為動(dòng)脈瘤破裂患者）。 2. 術(shù)前影像學(xué)檢查 對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，術(shù)前動(dòng)脈瘤檢出率往往較低，特別是動(dòng)脈瘤位于閉塞段或閉塞血管以遠(yuǎn)血管床時(shí)。在回顧性分析納入的21例患者中，其中13例在行血管內(nèi)治療前影像學(xué)檢查均未確認(rèn)動(dòng)脈瘤的存在。術(shù)前頭顱CT平掃可快速排除顱內(nèi)出血，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可起到初篩作用，對(duì)CT影像上異常高密度影應(yīng)考慮合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可能，在術(shù)中應(yīng)更加小心，無(wú)創(chuàng)血管成像在的術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)疑可提高此類(lèi)患者的檢出率，但對(duì)閉塞處及閉塞遠(yuǎn)端斷流區(qū)域的動(dòng)脈瘤檢出仍是一個(gè)難點(diǎn)，部分再通術(shù)前腦血管造影依然難以確診，僅僅在閉塞血管再通后才暴露出動(dòng)脈瘤。 3. 動(dòng)脈瘤破裂相關(guān)因素分析 相對(duì)于靜脈溶栓，動(dòng)脈溶栓或機(jī)械開(kāi)通等經(jīng)血管內(nèi)治療方式需將治療器材通過(guò)閉塞血管并接觸血管壁，直接接觸動(dòng)脈瘤的機(jī)械應(yīng)力有可能會(huì)致動(dòng)脈瘤破裂。原則上對(duì)存在于閉塞部位或其近端的動(dòng)脈瘤更容易觸碰，特別是術(shù)前未檢查出而隱匿在閉塞階段處的動(dòng)脈瘤，其操作性破裂的可能性更大，尺寸更大、瘤頸更寬的動(dòng)脈瘤將增加與器材接觸的可能，理論上也更容易破裂。相對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)溶栓，機(jī)械取栓操作復(fù)雜，更易對(duì)管壁造成損傷，更易觸碰到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。相比可回收支架取栓裝置，血栓抽吸系統(tǒng)對(duì)血管壁不易造成損傷，對(duì)合并動(dòng)脈瘤患者使用吸栓裝置可減少動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。 除了術(shù)中機(jī)械性損傷，其他因素也可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的破裂，患者圍手術(shù)期溶栓藥、抗栓藥物可能是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的一個(gè)潛在因素，另外，術(shù)中血壓波動(dòng)、血管再通血流動(dòng)力學(xué)改變、患者應(yīng)激反應(yīng)等均可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的破裂。 4. 動(dòng)脈瘤的處理 對(duì)于如何處理術(shù)中暴露出的動(dòng)脈瘤依然存在爭(zhēng)議。在既往回顧的病例中，只有2例患者接受了急性期處理（外科切除或血管內(nèi)栓塞），而兩例患者均發(fā)生了術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂。依據(jù)初步經(jīng)驗(yàn)，部分動(dòng)脈瘤傾向于一期處理：1，動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂；2，顱內(nèi)大血管閉塞原因和動(dòng)脈瘤相關(guān)，是由于動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓導(dǎo)致；3，經(jīng)評(píng)估動(dòng)脈瘤具有較高破裂風(fēng)險(xiǎn)，且較容易治療；另外一些情況我們傾向于二期處理或者保守治療：1，動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較小，和閉塞血管不相關(guān)；2，動(dòng)脈瘤屬于難治性動(dòng)脈瘤，以現(xiàn)有手段難以處理；3，患者神經(jīng)功能缺損癥狀較重，預(yù)測(cè)預(yù)后不良?？傊?，再通過(guò)程中暴露的動(dòng)脈瘤要采取高度個(gè)體化的處理策略。 |
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