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導語 有圖有分析的病例，帶你認識早期胃癌。 作者：周慧 宛新建 來源：華亭論鏡 2018年元旦以來，雖然第五屆松江消化內鏡論壇已圓滿落下帷幕，我們的消化道早癌診治工作卻仍在繼續(xù)。本文及以后幾篇報道，我們將分類序列展示開年來臨床診治的一些消化道早癌病例。 首先我們與大家分享的是早期胃癌病例。提醒大家注意的是，這幾例患者的常規(guī)白光內鏡下的活檢病理結果，不同于其特殊內鏡下精準活檢或ESD術后病理的結果。 病例1 患者，男，57歲。 主訴：中上腹不適3月余。 白光內鏡胃鏡示：胃體下部連至胃角見一處IIb型病變，表面發(fā)紅，邊界稍發(fā)白，大小約2.0x1.5cm，邊界尚清。其內見一大小為0.4x0.5cm結節(jié)狀隆起,表面粗糙不平。 白光內鏡活檢：胃角粘膜慢性炎伴部分上皮輕度異型增生及腸化。 特檢胃鏡（見下圖）：ME-NBI和EUS下的多處病灶。 （一）胃體下部 （二）胃體下部結節(jié)狀區(qū)域 （三）胃角處區(qū)域 綜上特檢內鏡所見，考慮患者早期胃癌診斷，癌變病灶多處，浸潤深度為粘膜層，故患者有行ESD指征。由于癌變病灶多處散在，其間有非癌區(qū)域，所以在ESD術中我們擴大了切緣。 20180130 ESD術后病理 病例2 患者，男，74歲。 主訴：反復上腹部不適2年余。 胃鏡示：胃角IIa型病變,大小約1.2 x 1.8 cm。周邊粘膜呈結節(jié)狀隆起，中央粘膜發(fā)紅稍凹陷。邊界清晰。 白光內鏡活檢病理：（竇體交界）慢性萎縮性胃炎伴腸化。 特檢內鏡：ME-NBI、EUS、靛胭脂染色。 早癌特征性表現(xiàn)：“白球征”（White globe appearance , WGA） 20180202特檢內鏡下精準病理活檢：胃竇體交界后壁（“白球征”）：腺上皮高級別上皮內瘤變，癌變。 結合特檢內鏡下表現(xiàn)及特檢病理，考慮該患者早期胃癌診斷明確，有行ESD指征。入院后行術前評估時發(fā)現(xiàn)有心臟疾患，目前暫先轉入心內科治療。 病例3 患者，男，63歲。 主訴：腹部不適3月余。 胃鏡示：胃竇大彎見兩處IIa+IIc型病變，約2.0x2.5cm,周邊呈結節(jié)狀隆起，中央凹陷處發(fā)紅粗糙，見白苔附著。病灶邊界清晰。 白光內鏡活檢病理：（胃竇）淺表粘膜呈低級別上皮內瘤變，局灶腺體中度異型增生。 特檢胃鏡：白光內鏡-靛胭脂染色-超聲內鏡-ME-NBI。
圖2 （1）是癌？非癌？（答案：圖2所示線內是癌，線外非癌） （2）病灶區(qū)？ （答案：圖1藍色框內區(qū)域） 特檢內鏡活檢病理：局灶呈中～重度異型增生。 結合特檢內鏡及病理，考慮患者早期胃癌診斷，浸潤深度為粘膜層，故給予患者行ESD術。 20180110 ESD術后病理：（胃竇ESD標本）腺上皮低級別上皮內瘤變，局灶高級別上皮內瘤變，側切緣及基底切緣未見腫瘤累及。
病例4 患者，女，66歲。 主訴：反復上腹部不適2年余。 胃鏡示：胃竇前壁近胃角IIa+IIc型病變,大小約1.5*1.8cm。周邊粘膜稍發(fā)白，呈結節(jié)狀隆起，中央凹陷處發(fā)紅。病灶邊界清晰。 白光內鏡活檢病理：慢性萎縮性胃炎伴腸化，低級別上皮內瘤變，局灶高級別上皮內瘤變。 特檢內鏡（見下圖）：ME-NBI、EUS、靛胭脂染色。
胃竇前壁近胃角IIa+IIc型病變，考慮病灶局限于粘膜層，有行ESD指征。
20180110 ESD術后病理：（胃角ESD標本）慢性萎縮性胃炎伴腸化，部分區(qū)域低級別上皮內瘤變，周邊切緣及基底切緣均未見腫瘤累及。
特檢內鏡及ESD病理，結合白光內鏡下活檢病理，考慮“一點癌”，并在活檢中已摘除。 這是一條總結線 （1）在日常內鏡檢查工作中，對可疑病灶的活檢結果陰性并不能完全排除早癌的可能。癌變組織的隱匿性可能導致在臨床白光內鏡檢查中的漏診（如病例1、2、3）。所以對白光內鏡下所見局灶可疑病灶，或白光內鏡下常規(guī)活檢的病理提示有重度萎縮、腸化及低級別上皮內瘤變的情況，可建議患者進行特殊內鏡檢查（放大內鏡、特殊染色內鏡及超聲內鏡）。 （2）在以上高危人群的特檢精查中，也要注意癌變病灶可能并非一處（如病例1），或者有些病灶呈“一點癌”表現(xiàn)（如病例4）。準確判斷病灶的范圍和浸潤深度是決定我們是否能做ESD手術、以及是否能完整切除的重要前提。 總之，提高消化道早癌診治工作，需要我們在日常內鏡工作中注意培養(yǎng)識別早癌、精準評估早癌的能力，并注意追蹤活檢或手術病理、及時總結經(jīng)驗和教訓，努力讓偽裝、潛伏的微小癌變病灶無所遁形，將其一網(wǎng)打盡！ 作者介紹  宛新建 教授 醫(yī)學博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導師、消化科副主任（南部）、臨床實訓中心主任 周慧 教授 醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，碩士生導師。 |
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