當初診意識障礙，尤其是昏迷的的患者時，作為神經科醫(yī)生，除了一般內科檢查之外，還應作詳細的神經系統(tǒng)檢查來確認病因采取準確的處理，神經時間此前已推送過相應的文章（詳見精彩幻燈：昏迷患者的神經科查體）

然而，當病情比較危急、時間較為緊迫，需要迅速做出有無大腦病灶性損害的判斷時，必不可少的 3 個查體項目就需要重點關注：瞳孔的大小及反應、反射性眼球運動（頭眼及眼前庭反射），以及對疼痛的運動反應。

以下行性小腦幕疝發(fā)生昏迷時的神經體征為例：

（圖片來源：第 8 版《臨床神經病學》）

具體解析：

• 在間腦早期，瞳孔小（直徑約 2 mm）及光反應存在，反射性眼球運動正常，以及對疼痛的運動反應是目的性的或半目的性的（定位的），且經常是不對稱的。

  
  

• 間腦晚期的表現相似，除了疼痛刺激導致去皮質（屈?。┳藙?，它也可以是不對稱的。

  
  

• 在中腦受累時，瞳孔是固定的且中等大?。ㄖ睆郊s 5 mm），兩眼的反射性內收受損，而疼痛誘發(fā)去大腦（伸肌）姿勢。

  
  

• 病情進展及腦橋或延髓也產生固定的中等大小瞳孔，但這些瞳孔伴兩眼的反射性外展以及反射性內收消失，且對疼痛刺激無運動反應或僅有小腿屈曲。

此外需要注意的是，盡管局限于腦橋的病變由于下行性交感性（瞳孔散大?。铰菲茐牡慕Y果可產生針尖樣瞳孔，但在腦橋水平的下行疝是伴有中等大小的瞳孔。這是由于腦疝也阻斷了在動眼神經（III）中的副交感性（瞳孔括約?。├w維。

下表為顱內不同部位病變時的瞳孔大小及光反應、反射性眼球活動、對疼痛的運動反應總結：

評價昏迷患者最重要的步驟是，確定病因是否為結構性腦病變（對其可能需要緊急的神經外科干預），或由于代謝紊亂、腦膜炎或癲癇發(fā)作引起的彌漫性疾?。▽ζ淇赡苄枰⒓磧瓤浦委煟?。

有時根據一些比較有特征性的癥候，可以幫助判斷昏迷的病因：