此輪國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，以國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化為導(dǎo)向，重新定義了政府權(quán)力的內(nèi)涵，重新定義了政府—社會—市場三者的關(guān)系，重新界定了政府的職權(quán)邊界。是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的一次積極探索。

新成立的國家醫(yī)療保障局給人以很多期待。

一、醫(yī)療保障局的角色和職能

實(shí)際上，1998年建立社會保障制度以及那一輪機(jī)構(gòu)改革中，就進(jìn)行了類似布局，著眼點(diǎn)就是建立和市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的社會保障制度，以及社會保障管理體制。在當(dāng)時(shí)的制度安排中，社保行政管理和社保公共服務(wù)（如醫(yī)保經(jīng)辦職能）已經(jīng)搭建為管辦分開框架，比如人社部的醫(yī)保司作為政府機(jī)構(gòu)，承擔(dān)政策制定、行業(yè)監(jiān)管行政職能，其工作人員是公務(wù)員編制身份；同時(shí)設(shè)置相對獨(dú)立的醫(yī)保中心負(fù)責(zé)具體的醫(yī)保經(jīng)辦職能，具體制定醫(yī)保支付方式并承擔(dān)支付職能，工作人員是事業(yè)編制身份。

由于中國的體制特色，作為醫(yī)療服務(wù)主要供給者的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是擁有行政級別的官辦機(jī)構(gòu)，如果醫(yī)保中心是一個(gè)類似于商業(yè)保險(xiǎn)公司的社會機(jī)構(gòu)，根本無力監(jiān)管公立醫(yī)院，因此事實(shí)上醫(yī)保中心和人社部門的醫(yī)保行政管理部門并沒有真正做到徹底的管辦分開，而成為由后者加持行政權(quán)力的準(zhǔn)行政部門，這一事實(shí)上的制度安排在過去這二十年中有其合理性。從作為國企甚至是央企的商業(yè)保險(xiǎn)公司以及醫(yī)藥公司面對公立醫(yī)院時(shí)毫無談判能力這一點(diǎn)就可以看出，面對擁有行政壟斷權(quán)的公立醫(yī)院，沒有行政權(quán)力加持的社會化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對前者毫無制衡能力。

但是，這種局面只能是一個(gè)從行政化體制邁向社會治理機(jī)制的中間過渡形態(tài)，絕不是和市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，也不符合十九大報(bào)告提出的建立共建共治共享的社會治理格局的要求。

行政化醫(yī)保經(jīng)辦體制的一個(gè)明顯特色，那就是所謂的社會醫(yī)療保險(xiǎn)很大程度上有名無實(shí)，實(shí)際上不是醫(yī)療保險(xiǎn)，而變成了一個(gè)擁有專項(xiàng)籌資并且專項(xiàng)劃撥給公立醫(yī)院作為運(yùn)營經(jīng)費(fèi)的第二財(cái)政：

面對公立醫(yī)院，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根本不是一個(gè)有選擇權(quán)的購買者，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)資格是不能取消的、甚至?xí)和Ｒ欢螘r(shí)間都不可以，這和財(cái)政與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系一個(gè)樣，甚至還不如財(cái)政具有彈性；而對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，其對醫(yī)保支付也沒有什么選擇權(quán)，實(shí)際的醫(yī)保支付金額并不是嚴(yán)格根據(jù)所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量確定，而是根據(jù)醫(yī)?；I資額以及兄弟單位的規(guī)模確定。

醫(yī)?；I資額低，提供的服務(wù)再多也多拿不了，醫(yī)?；I資額高了，服務(wù)少點(diǎn)也能多分點(diǎn)，這和財(cái)政撥款模式幾無區(qū)別。至于醫(yī)保中心年初確定醫(yī)保支付額度的方式以及年終的實(shí)際支付水平，和財(cái)政局制定財(cái)政補(bǔ)貼的預(yù)算方式以及最終實(shí)際的撥付方式也幾無二致。從實(shí)際工作人員的角度看，醫(yī)保中心本質(zhì)上就是一個(gè)沒有設(shè)在財(cái)政局但是負(fù)責(zé)對公立醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)撥款的準(zhǔn)財(cái)政機(jī)構(gòu)。從這個(gè)角度講，三明醫(yī)改中非常順暢地把醫(yī)保中心劃歸財(cái)政局管理，各方面都能接受，公立醫(yī)院也感覺不到實(shí)質(zhì)性差異，根源就在這里。

但這不是真正意義上的社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制，社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制的核心是社會醫(yī)保社會治理。

從國家治理現(xiàn)代化的要求來看，承擔(dān)社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)這一公共服務(wù)職能的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有三個(gè)具體職能：詢價(jià)、購買和服務(wù)監(jiān)管。

所謂詢價(jià)職能，就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保者代表以平等市場主體身份，與醫(yī)療服務(wù)供方以及藥品與耗材供方平等協(xié)商定價(jià)。這種詢價(jià)不是現(xiàn)行被醫(yī)療機(jī)構(gòu)詬病已久、導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重行為扭曲的強(qiáng)制性行政定價(jià)模式，也不是被醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)詬病已久、導(dǎo)致藥品供需雙方均存在嚴(yán)重行為扭曲的行政招標(biāo)采購模式。

所謂購買職能，就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保者代表作為平等市場主體，與醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以及醫(yī)藥及耗材銷售企業(yè)，通過平等協(xié)商，在供需雙方自愿基礎(chǔ)上，以契約形式將接受約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)、將接受契約條款（主要是價(jià)格條款）的醫(yī)藥和耗材納入醫(yī)保目錄。

所謂監(jiān)管職能，不是行政監(jiān)管職能，而是作為買方對納入醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)的契約式監(jiān)管。

簡言之，在行使上述三個(gè)職能時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均是作為平等的市場主體，以買方身份和同為市場化或者社會化機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥及耗材供方，在第三方監(jiān)督下，建立契約式購買關(guān)系。

之所以稱之為“社會”醫(yī)療保險(xiǎn)，其要義就是非行政化的社會治理特色。更具體講，就是十九大明確指出的共建共治共享社會治理格局。

國家醫(yī)療保障局的成立，為最終在醫(yī)療保障領(lǐng)域形成這一新格局奠定了基礎(chǔ)。

我們嘗試分析一下這一點(diǎn)。

根據(jù)國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案所述，新成立的國家醫(yī)療保障局直屬于國務(wù)院，是一家和其他涉醫(yī)部門平行的專業(yè)部門。這為邁向社會醫(yī)保的“價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買”職能，奠定了制度基礎(chǔ)。

按照方案建議，醫(yī)保局歸并了兩大職能：首先是將三大政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能和醫(yī)療救助職能整合到一個(gè)部門，結(jié)束了有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合管理權(quán)歸屬長達(dá)五年之久的部門之爭。

三大醫(yī)療保險(xiǎn)歸并一個(gè)機(jī)構(gòu)管理，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助工作的相互銜接，為三大醫(yī)療保險(xiǎn)加醫(yī)療救助形成合力，有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長奠定了基礎(chǔ)。也為未來建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度奠定了基礎(chǔ)。

其次是整合了此前分別歸屬發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)職能、歸屬于衛(wèi)計(jì)委的藥品集中招標(biāo)職能，以及醫(yī)保自己擁有的確定醫(yī)保支付方式（標(biāo)準(zhǔn)）的職能，統(tǒng)一為一個(gè)職能：組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

此前這三個(gè)業(yè)務(wù)高度重疊的職能分散在三個(gè)部委，有其歷史原因，但不可避免地導(dǎo)致扯皮和沖突，也導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重行為扭曲。隨著全民醫(yī)保體制的建立，醫(yī)保支付成為醫(yī)療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來源，醫(yī)保支付方式事實(shí)上已經(jīng)成為醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制，將此前日益重疊的定價(jià)職能合并到醫(yī)保支付方式的確定中來，是大勢所趨。由新成立的醫(yī)療保障局統(tǒng)一這一事權(quán)，體現(xiàn)的正是這一趨勢，體現(xiàn)的正是“優(yōu)化協(xié)同高效”原則。

這一改革，為最終實(shí)現(xiàn)“社會醫(yī)療保險(xiǎn)社會經(jīng)辦和治理”奠定了基礎(chǔ)。也向“建立全國統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺”靠近了一步。

二、值得給出的特別提醒

首先，新成立的國家醫(yī)療保障局不是三明模式或者福建醫(yī)改模式的復(fù)制版。最直觀的差別是國家醫(yī)療保障局直屬國務(wù)院，是一家和衛(wèi)生健康委、財(cái)政部等部委平行的政府機(jī)構(gòu)。而三明和隨后的福建省醫(yī)保辦均放在財(cái)政部門下面。

這里的實(shí)質(zhì)區(qū)別是，醫(yī)療保障局是實(shí)施社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成熟市場經(jīng)濟(jì)體中的通行制度安排，體現(xiàn)的是社會醫(yī)保社會治理原則。從方案中給出的職責(zé)設(shè)定看，類似于中國臺灣的健保局。事實(shí)上，早在三明醫(yī)改前，國內(nèi)學(xué)界就有一個(gè)廣為人知的建議，即成立和臺灣類似的獨(dú)立于各相關(guān)部委的健保總局，專職統(tǒng)管社會醫(yī)療保障工作。這一建議也明確提出，我們要設(shè)置的健?？偩謶?yīng)直屬國務(wù)院或者作為獨(dú)立機(jī)構(gòu)放在人社部下面，而不能像臺灣健保局那樣歸屬衛(wèi)生署管理。原因是臺灣醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了管辦分開，而我們尚處于管辦不分階段。醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療費(fèi)用支付必須分離以實(shí)現(xiàn)外部制衡，這一現(xiàn)代國家治理原則必須堅(jiān)持。

醫(yī)療服務(wù)管辦不分開，衛(wèi)生主管部門不能管醫(yī)保，這次改革顯然體現(xiàn)了這個(gè)思想。

三明以及福建的醫(yī)保辦并不是社會醫(yī)保社會治理模式，而是依靠財(cái)政部門的行政權(quán)力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化管理模式，未能改變、甚至還強(qiáng)化了前述醫(yī)保支付的“第二財(cái)政”特征。

另外一個(gè)區(qū)別是，盡管福建的醫(yī)保辦也歸并了原來分別歸屬發(fā)改委和衛(wèi)計(jì)委的醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)職能、和藥品及耗材集中招標(biāo)采購職能，但是福建醫(yī)改未能解決職權(quán)事權(quán)合并問題，而是依然保留了業(yè)界詬病已久、三明醫(yī)改本已突破的藥品集中招標(biāo)制度。福建醫(yī)保辦成立后的一個(gè)大動(dòng)作就是全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的“聯(lián)合限價(jià)陽光采購”，其實(shí)質(zhì)還是此前的省級招標(biāo)采購，而且此次“聯(lián)合限價(jià)陽光采購”結(jié)果比三明醫(yī)改還有明顯退步：中標(biāo)藥品品規(guī)并沒有明顯減少，而原研藥和獨(dú)家品種藥品的價(jià)格也基本沒有下降。簡言之，福建成立醫(yī)保辦后，看似涉醫(yī)職權(quán)集中到了該機(jī)構(gòu)，但此前疊床架屋的行政職權(quán)和事權(quán)并沒有合并精簡、還是要集中招標(biāo)，只不過是換了一個(gè)名稱，并沒有用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定職權(quán)替代這一制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)也未能作為供方以平等市場主體身份與醫(yī)保辦協(xié)商定價(jià)。

當(dāng)然，我們不能苛求三明和福建，地方政府很難突破此前國務(wù)院部委制定的政策，遑論廢止。值得預(yù)期的是，新成立的國家醫(yī)療保障局有望實(shí)現(xiàn)職權(quán)事權(quán)合并精簡工作，實(shí)現(xiàn)政府部門職權(quán)“優(yōu)化協(xié)同高效”目標(biāo)。

這就涉及到我們需要提醒的第二點(diǎn)：

職能事權(quán)合并有希望減少?zèng)_突、扯皮和掣肘，三大醫(yī)保和醫(yī)療救助職能歸并醫(yī)保管理局，醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)職能歸并到醫(yī)保局，為我們提供了這種可能。只是我們依然需要有個(gè)清醒的認(rèn)識，那就是只能說是“有希望”解決，尚不敢說一定會解決。因?yàn)槭聶?quán)合并要求減少行政管理部門和行政管理人員，但并不意味著部門及其人員會自動(dòng)減少，裁撤部門和人員歷來是最為艱難的改革工作。發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)部門有一支公務(wù)員隊(duì)伍以及配合其工作的價(jià)格管理隊(duì)伍，省衛(wèi)計(jì)委下屬一個(gè)專職的、有固定事業(yè)編制人員的招標(biāo)辦，醫(yī)保局則有專門負(fù)責(zé)確定醫(yī)保支付方式的處室和人員，盡管醫(yī)保支付方式（支付標(biāo)準(zhǔn)）制定工作完全可以也應(yīng)該囊括這三個(gè)職能，但是此前負(fù)責(zé)行政定價(jià)的員工和負(fù)責(zé)招標(biāo)的員工如何安置？顯然不能簡單一裁了之。奪人飯碗這種事極為困難。

簡言之，行政職能和事權(quán)合并精簡能否成功，是要以公職人員隊(duì)伍能否合并精簡為前提的。人在，就需要存在的理由；人在，就會找事干以彰顯存在的理由。

當(dāng)然，這些人員并非冗員，事實(shí)上目前的醫(yī)保經(jīng)辦存在著明顯的人員不足問題。如果順勢改革醫(yī)保經(jīng)辦體制，讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為獨(dú)立的社會化的公法人機(jī)構(gòu)，前述長期從事醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)和招標(biāo)工作的這支隊(duì)伍大部分可以轉(zhuǎn)型為醫(yī)保經(jīng)辦人員。

換言之，如果不能同步推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦體制的轉(zhuǎn)型，僅僅將分散在多個(gè)部委的職能集中到一個(gè)部門并不能解決九龍治水問題，并不能解決扯皮和推諉問題，也無從實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦的現(xiàn)代化。

支撐這一改革成功的，是實(shí)現(xiàn)國家治理現(xiàn)代化的新理念以及堅(jiān)持改革的決心和魄力。