??在過(guò)去的二十多年中，用于治療冠心病的導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展很快。最早的技術(shù)革命歸功于Gruntzig和他的同事們，他們發(fā)明了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)。早期的結(jié)果非常令人振奮，但是短期結(jié)果以及遠(yuǎn)期的通暢性仍不理想。金屬裸支架的誕生似乎解決了彈性回縮和限制性重構(gòu)的問(wèn)題，其大大降低了再狹窄的發(fā)生率。然而，一些研究報(bào)導(dǎo)其發(fā)生率仍然高達(dá)10－20％ 。后來(lái)出現(xiàn)的藥物洗脫支架進(jìn)一步降低了再狹窄的發(fā)生率，其使得靶血管重建率低至5－10％ 。盡管這一比率還算樂(lè)觀，但在一些更為復(fù)雜的病變中，藥物洗脫支架植入后9個(gè)月的再狹窄發(fā)生率仍然高達(dá)18.9％ 。因此，對(duì)于心臟介入醫(yī)生來(lái)說(shuō)，仍需要找到有效地治療支架內(nèi)再狹窄的方法。現(xiàn)今預(yù)防和治療再狹窄的方法已經(jīng)使我們更深入地理解了再狹窄并且提供了更多選擇來(lái)解決這一臨床問(wèn)題。

??最新的藥物球囊的出現(xiàn)為治療再狹窄提供了可能，而且不需要植入支架。盡管在有些國(guó)家藥物球囊還未獲批用于冠脈治療，但國(guó)際上已經(jīng)有越來(lái)越多的冠脈應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。

1.藥物球囊

??藥物球囊提供了非支架基礎(chǔ)的抗增殖藥物輸送系統(tǒng)，并且理論上講有多個(gè)超越藥物洗脫支架的優(yōu)勢(shì)。藥物球囊的制作與標(biāo)準(zhǔn)的血管成形術(shù)導(dǎo)管類(lèi)似，但是表面覆蓋抗增殖藥物和載藥物質(zhì)。藥物球囊主要用于運(yùn)載抗增殖藥物，而非擴(kuò)張狹窄病變，因此，在使用藥物球囊之前，必須使用標(biāo)準(zhǔn)的血管成形球囊進(jìn)行擴(kuò)張，以達(dá)到理想的造影結(jié)果。在充足的狹窄準(zhǔn)備之后，再使用藥物球囊，并且需要延長(zhǎng)球囊充氣時(shí)間（30－60s），從而使得藥物充分轉(zhuǎn)運(yùn)至狹窄處。與藥物洗脫支架相比，藥物球囊這一藥物運(yùn)載方式使得狹窄與藥物有更大的接觸面積，以及更為均勻的藥物轉(zhuǎn)移；這可能減少血管的延遲修復(fù)從而更早期獲得正常血管的結(jié)構(gòu)和功能。鑒于藥物洗脫支架在治療冠脈新發(fā)病變領(lǐng)域的成功，藥物球囊目前僅應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄或支架無(wú)法植入的情況。此外，在解剖上球囊難以通過(guò)的部位，有人擔(dān)心或許球囊在到底罪犯病變前部分藥物已經(jīng)丟失。

2. 藥物球囊的臨床前研究

??藥物球囊的主要目標(biāo)是將抗增殖藥物送至靶病變區(qū)域，從而防止新生內(nèi)膜過(guò)度增生以及晚期管腔丟失。大部分藥物球囊的載藥均使用紫杉醇，其主要通過(guò)與微管蛋白β亞基結(jié)合，導(dǎo)致微管蛋白功能喪失，停止有絲分裂，從而發(fā)揮抗增殖作用。Axel等人的早期研究表明，血管平滑肌細(xì)胞單詞暴露于紫杉醇可發(fā)揮長(zhǎng)期的抗細(xì)胞增殖及遷移作用。后續(xù)的研究表明通過(guò)多微孔的導(dǎo)管或灌注球囊導(dǎo)管局部輸送紫杉醇可以產(chǎn)生有效的內(nèi)皮細(xì)胞抑制作用。

??形態(tài)完整的血管壁被認(rèn)為是阻礙藥物充分滲透的屏障。根據(jù)這一理論，藥物球囊使用前應(yīng)用普通球囊或切割球囊準(zhǔn)備病變對(duì)于長(zhǎng)期的結(jié)果至關(guān)重要。

3. 藥物球囊的臨床研究

??盡管藥物球囊有諸多理論上的優(yōu)勢(shì)，但單純球囊成形術(shù)的內(nèi)在缺陷使得藥物球囊僅應(yīng)用于支架無(wú)法植入或植入無(wú)效的情形。目前臨床上有多種藥物球囊，它們都使用紫杉醇作為抗增殖藥物。然而，由于涉及以及載藥物質(zhì)的不同，它們的效果也不盡相同。

??運(yùn)用藥物球囊治療新發(fā)冠脈病變有兩種策略，一是金屬裸支架植入后使用藥物球囊，另外一種是復(fù)雜病變支架失敗或結(jié)果不滿意時(shí)單純使用藥物球囊，后者更多被采用。

??常規(guī)植入金屬裸支架后使用藥物球囊的主要目的是提供更快速更均勻的抗增殖藥物轉(zhuǎn)運(yùn)，從而促進(jìn)血管快速修復(fù)，避免球囊成形術(shù)的急性機(jī)械并發(fā)癥，并且有可能不適合使用藥物洗脫支架的雙聯(lián)抗血小板時(shí)間。然而，常規(guī)的金屬裸支架 藥物球囊治療的結(jié)果并不優(yōu)于單純金屬裸支架，并且劣于藥物洗脫支架。在PERfECT隨機(jī)研究中，研究者表明如果支架后使用紫杉醇藥物球囊，病人的造影結(jié)果會(huì)有改善，然而，研究中并沒(méi)有藥物洗脫支架對(duì)照組。在DEB－AMI隨機(jī)對(duì)照研究中，入組了ST段抬高型心肌梗死接受PCI治療的患者，結(jié)果顯示金屬裸支架后應(yīng)用藥物球囊結(jié)果不優(yōu)于單純金屬裸支架植入，劣于藥物洗脫支架植入。

??因此，在冠脈新發(fā)病變中使用單純金屬裸支架 藥物球囊的策略還待商榷，因?yàn)槠浣Y(jié)果劣于藥物洗脫支架，并且沒(méi)有顯著減少支架內(nèi)血栓。

4. 支架不成功時(shí)使用藥物洗脫球囊

??鑒于常規(guī)使用藥物球囊 支架的策略失敗，大部分的臨床研究關(guān)注單純藥物球囊技術(shù)，只有單純使用藥物球囊結(jié)果不佳時(shí)才使用支架。有趣的是，一項(xiàng)最近的小樣本研究表明，藥物球囊使用后出現(xiàn)夾層，只要不影響血流，可以不加干預(yù)。在48例藥物球囊后出現(xiàn)夾層但未治療的患者中，6月時(shí)復(fù)查冠脈造影，93.8％痊愈，并且與沒(méi)有夾層及夾層經(jīng)過(guò)治療組相比，MACE和靶血管重建并沒(méi)有差別。

5. 新的藥物球囊技術(shù)

??最常應(yīng)用的紫杉醇藥物球囊系統(tǒng)已經(jīng)經(jīng)過(guò)了數(shù)次改造。使用依維莫司作為紫杉醇替代藥物的動(dòng)物研究也很有希望。相比依維莫司洗脫支架，依維莫司球囊展示出相似的內(nèi)膜增生和炎癥積分。在47例應(yīng)用依維莫司治療支架內(nèi)再狹窄的病例中，6個(gè)月造影顯示管腔丟失為0.31±0.52mm 。在動(dòng)物模型中，覆蓋NF－kappaB寡核苷酸的藥物球囊展示出良好的抗增殖作用 。

??一項(xiàng)最新的研究探究了將可吸收支架和藥物球囊結(jié)合用于治療彌漫性冠脈病變的可能性。42人中有37人存在新發(fā)冠脈病變，最終并未植入支架。12月的隨訪結(jié)果無(wú)心源性死亡或靶血管心肌梗死，僅有4.7％需要缺血驅(qū)動(dòng)的靶血管重建。

??也有人研究額藥物膠囊技術(shù)作為可能的載藥方式 。在一項(xiàng)臨床前研究中，運(yùn)用納米載體裝載西羅莫司，無(wú)論是用于支架系統(tǒng)還是球囊系統(tǒng)，均提供了穩(wěn)定的均勻的載藥能力，在將藥物轉(zhuǎn)運(yùn)至血管方面則非常有效，展現(xiàn)了很高的組織濃度及很低的漏出濃度。

6.雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間

??使用藥物球囊后雙聯(lián)抗血小板時(shí)間的數(shù)據(jù)還比較缺乏。Kleber等人的綜述指出穩(wěn)定性冠心病單純藥物球囊治療后應(yīng)雙聯(lián)抗血小板4周。根據(jù)時(shí)間的不同以及之前使用支架的類(lèi)型，雙聯(lián)抗血小板的時(shí)間有所不同?；仡櫦韧难芯克坪鯖](méi)有統(tǒng)一的說(shuō)法，時(shí)間從1到12月不等。重要的是，在藥物球囊后使用雙聯(lián)抗血小板時(shí)間較短（1－3月）的研究中，與長(zhǎng)時(shí)間使用雙聯(lián)抗血小板治療組在不良心血管事件方面無(wú)明顯差異。因此短時(shí)間使用雙聯(lián)抗血小板治療，尤其在出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中是合理的。