李德偉醫(yī)生

香港外科醫(yī)學(xué)院院士

香港醫(yī)學(xué)專科學(xué)院院士（外科）

英國(guó)愛丁堡皇家外科醫(yī)學(xué)院院士

1. 請(qǐng)您區(qū)分一下可切除和不可切除的III期非小細(xì)胞肺癌的區(qū)別？

李德偉：整體來說，III 期非小細(xì)胞肺癌的情況比較復(fù)雜，而且能夠切除和適合手術(shù)也是兩個(gè)不一樣的問題。根據(jù)患者腫瘤的大小，淋巴結(jié)侵犯的范圍，有一小部分患者，我們會(huì)考慮手術(shù)治療。 而其余的III期患者，更加適合接受放化療。

2. 患者有不一樣的治療目標(biāo)、意愿和支付能力，加上您剛剛說到的III期其實(shí)也能夠分很多種，所以在這種情況下，外科醫(yī)生會(huì)如何與其他醫(yī)生以及患者一起做決定？

李德偉：這個(gè)問題其實(shí)非常難回答，因?yàn)槭聦?shí)上外科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生，他們的“取態(tài)”都不一樣，也就是說有部分醫(yī)生很進(jìn)取(也就是“激進(jìn)治療”)，有部分沒有那么進(jìn)取(“保守治療”)，所以患者需要找和自己(選擇傾向)“合得來”的醫(yī)生。

我自己是屬于比較保守的醫(yī)生，所以即使同一個(gè)疾病有同事可能會(huì)建議先做手術(shù)，但是因?yàn)槲易约合鄬?duì)保守，除非有合理理由認(rèn)為手術(shù)真的優(yōu)勝于放化療，不然在第III期肺癌，我通常都會(huì)先建議病人去做放化療。而和其他腫瘤科的醫(yī)生，我們溝通下來以后大家都基本同意這個(gè)做法。

特別是肺癌尤其需要多位醫(yī)生專家的討論，因?yàn)榧词故荌I期的肺癌，手術(shù)并非是唯一的治療，大部分的患者還是需要做一個(gè)術(shù)后化療。對(duì)于早期的肺癌，他們大部分也都需要不止一種的治療方案，所以手術(shù)科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生的合作是很重要的。

3. 我們知道有一個(gè)新的研究PACIFIC，是有關(guān)于免疫治療PD-L1抑制劑在III期非小細(xì)胞肺癌患者中的應(yīng)用。您認(rèn)為以后免疫治療是否能夠在術(shù)前、中、后得到更廣泛的應(yīng)用？

李德偉：大家都了解到，免疫治療在肺癌的應(yīng)用都是這2-3年的事情，所有的信息都在不斷的更新。最近報(bào)道的PACIFIC 研究結(jié)果，PD-L1抑制劑用于III期不可手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌患者，真的很驚奇這個(gè)數(shù)據(jù)居然那么好。

因?yàn)榇蟛糠肿鲞^的放化療以后做鞏固治療的研究，效果都不是很好。所以我們現(xiàn)在都沒有一個(gè)統(tǒng)一的做法，就只能觀望（即“空窗”觀察），沒什么特別的事情能做。而這個(gè)研究中，接受了PD-L1抑制劑鞏固治療的患者，對(duì)比安慰劑組 ，有超過11.2 個(gè)月無疾病進(jìn)展生存期的獲益 。

我們同行都很清楚，這個(gè)數(shù)字在肺癌當(dāng)中真的相當(dāng)難得，因?yàn)樗娴暮茈y實(shí)現(xiàn)。至于這個(gè)免疫治療在未來其他期數(shù)的患者治療中扮演著什么角色，我們就得留到以后的研究才能告訴我們了。但是整體來說，我很高興看到，除了15年前我們有了靶向治療以外，我們現(xiàn)在也有免疫治療，原本我們認(rèn)為的“不治之癥”的前景，已經(jīng)變得樂觀很多了。

區(qū)兆基醫(yī)生

香港肺癌學(xué)會(huì)主席

香港港安醫(yī)院臨床腫瘤學(xué)專家

香港神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì)的共同創(chuàng)辦人

1. 您可以給我們的患者簡(jiǎn)單介紹一下III期肺癌的治療手段和策略嗎？

區(qū)兆基：III期肺癌是一個(gè)局部晚期的疾病，也就是腫瘤還沒有往遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是化療加上針對(duì)腫瘤的局部放療。但是一些體力評(píng)分差的患者，或是老年人無法耐受放化療，因此，真正能夠接受放化療的病人大約只有50%。對(duì)于那些接受放化療治療的患者，療效都比較好，約70%。

但問題是，隨著時(shí)間推移，腫瘤還是會(huì)進(jìn)展，并且發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這部分病人占約80-90%，而他們的3年的生存率約為30%。

所以在III期治療中有很多研究的空間，其中一個(gè)是PACIFIC研究，是一個(gè)把病人以2:1的比例隨機(jī)安排到兩組試驗(yàn)組(PD-L1抑制劑對(duì)比安慰劑 )的試驗(yàn)。從數(shù)據(jù)顯示，PD-L1抑制劑大大延長(zhǎng)了患者的無疾病進(jìn)展時(shí)間， 延遲了腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所以這是一個(gè)非常讓人欣喜的研究。

2. 您可以多給我們講講PACIFIC這個(gè)研究嗎？

區(qū)兆基：這個(gè)研究是患者在放化療之后1-42日內(nèi)開始PD-L1抑制劑 (Durvalumab)的使用。

結(jié)果證明，接受了PD-L1抑制劑(Durvalumab) 治療的患者，中位無進(jìn)展生存時(shí)間達(dá)到了16.8個(gè)月，比安慰劑組的5.6個(gè)月延長(zhǎng)了11.2個(gè)月；同時(shí)PD-L1抑制劑治療也顯著延長(zhǎng)了患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或是死亡的時(shí)間，達(dá)到了22.3個(gè)月（安慰劑組為14.6個(gè)月）。

PD-L1抑制劑并沒有引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，所有免疫相關(guān)的3/4度不良反應(yīng)的發(fā)生率，治療組為3.4%，安慰劑為2.6%。因不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥的發(fā)生率，治療組為15.4%, 安慰劑組為9.8%。

3.PD-L1抑制劑(Durvalumab)還有其他適應(yīng)癥嗎？或者您有沒有看見一些有前景的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中?

區(qū)兆基：有多個(gè)PD-L1 抑制劑單藥或者是聯(lián)合化療藥物的臨床研究在進(jìn)行中，有針對(duì)肺癌，也有針對(duì)其他腫瘤的。我們希望看到這些研究的結(jié)果能夠進(jìn)一步提高療效，延遲腫瘤進(jìn)展。

患者問：晚期肺癌病人中，有腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，用過化療、靶向藥的病人，是否適合用PD-L1抑制劑，效果如何？

大咖答：在這方面的臨床研究并不是很多。如腦轉(zhuǎn)移的病人中，因?yàn)橛醒X屏障，所以大部分藥物不能滲透到腦部發(fā)揮作用。但是在臨床前的研究中，或者在其他類別的腫瘤中，如黑色素瘤，發(fā)現(xiàn)即使有腦轉(zhuǎn)移4期的黑色素瘤病人，對(duì)PD-L1抑制劑都會(huì)有效。所以對(duì)于有腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移或者脊髓轉(zhuǎn)移的病人，免疫治療也有一定的療效。

患者問：PD-L1抑制劑會(huì)不會(huì)對(duì)基因突變的病人有效？副作用怎樣？

大咖答：通常來說臨床經(jīng)驗(yàn)很少，目前報(bào)道的大部分臨床研究，都是在沒有基因突變的患者中開展的。

不過我們可以分為兩種類別的患者來看這個(gè)問題，對(duì)于4期的患者，有明確的突變基因，還是應(yīng)該首選有針對(duì)性的靶向藥物治療，但是對(duì)于3期的病人來說，當(dāng)做完放化療后加上PD-L1抑制劑(Durvalumab)的治療，如PACIFIC研究中，確實(shí)有EGFR基因突變病人對(duì)PD-L1抑制劑有效，但是因?yàn)檫@類病人數(shù)量太少，我們也不能有一個(gè)確切的結(jié)論說PD-L1抑制劑是否對(duì)3期有EGFR基因突變的病人有效。

不過還是有一個(gè)趨勢(shì)，這個(gè)藥確實(shí)有效，我們依然需要更多的數(shù)據(jù)去證明或者否定這個(gè)結(jié)論。

需要強(qiáng)調(diào)的是，PD-L1抑制劑 (Durvalumab)對(duì)陽性、陰性甚至未知的PD-L1表達(dá)的III期肺癌都有好處。

患者問：這款藥是否已上市？

大咖答：已經(jīng)在美國(guó)上市了，但是在香港還沒有注冊(cè)。