名家解釋傷寒論第73條

無涯書館8 2018-03-30

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本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。

第73條

傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

茯苓二兩桂枝二兩炙甘草一兩生姜三兩

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

金·成無己《注解傷寒論》

傷寒汗出而渴者，亡津液胃燥，邪氣漸傳里也，五苓散以和表里。若汗出不渴者，邪氣不傳里，但在表而表虛也，與茯苓甘草湯和表合衛(wèi)。

茯苓、甘草之甘，益津液而和衛(wèi)；桂枝、生姜之辛，助陽氣而解表。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

此申上條或渴而不煩，或煩而不渴者，以別其治也。傷寒發(fā)汗后，脈浮數(shù)，汗出煩渴，小便不利者，五苓散主之（今惟曰汗出者，省文也）?？识粺秋嬍⒂跓?，故亦以五苓散主之，利水以化津也。若不煩且不渴者，是里無熱也。惟脈浮數(shù)汗出，小便不利，是榮衛(wèi)不和也，故主以茯苓甘草湯和表以利水也。

鄭重光曰：傷寒本無汗，汗因發(fā)而出也。上條煩而渴，此條但渴不煩，里證較輕，治亦不殊；若更不渴，則內(nèi)無燥，里病少而表證猶多也。故用桂枝湯之三，五苓散之一，示三表一里之意，易名曰茯苓甘草湯者，乃桂枝五苓之變制也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

汗出下當(dāng)有“心下悸”三字，看后條可知。不然汗出而渴，是白虎湯癥；汗后不渴而無他癥，是病已瘥，可勿藥矣。二方皆因心下有水氣而設(shè)。渴者是津液已亡，故少用桂枝，多服暖水，微發(fā)其汗；不渴者津液未亡，故仍用桂加減，更發(fā)其汗。上條言癥而不及治。此條言方而癥不詳，當(dāng)互文以會(huì)意也。

清·黃元御《傷寒懸解》

傷寒汗后，陽虛濕動(dòng)，君相二火浮升，故作燥渴。其渴者，濕邪較甚，故用五苓。不渴者，濕邪較輕，茯苓甘草湯，苓、桂、姜、甘，瀉水而疏木，和中而培土，防其濕動(dòng)而生水瘀也。

清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》

發(fā)汗，汗出，淋巴管中水液。隨陽氣盡發(fā)于外，故有脈浮數(shù)而煩渴者，亦有不待發(fā)汗，汗出而渴者。自非引水下行，則在表之水液，必不能還入胃中，故皆宜五苓散。若汗出而不渴，則胸中陽氣，尚不為水邪所遏，而津液尤能還入胃中，故但用茯苓甘草湯，使肌理中營(yíng)氣與皮毛之衛(wèi)氣相接，而其汗自止。蓋此證汗出，亦由營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)。與病常自汗出用桂枝湯略同。故處方亦略同桂枝湯也。（同72條同講）

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條以對(duì)比鑒別的方法，論述膀胱蓄水與胃脘停水證治之不同。

汗出而渴者，五苓散主之，汗后太陽之氣被傷，膀胱氣化不利，水蓄下焦，津液不能輸布上承，故必見口渴、小便不利之證，治應(yīng)以五苓散。若汗后胃陽被傷，胃失腐熟之權(quán)，以致水停中焦，因其無關(guān)下焦氣化，故口不渴而小便自利，治應(yīng)以茯苓甘草湯溫胃化飲，以安心下之悸。與第356條所載的茯苓甘草湯證合參，可知有心下悸。臨床推按此類病人的上腹部，可聽到振水音。

茯苓甘草湯由茯苓、桂枝、生姜、甘草組成，與前述苓桂術(shù)甘湯僅白術(shù)一藥之差，但其主治卻有所不同。茯苓甘草湯證為水漬入胃，阻遏清陽不伸，故以脘痞，厥而心下悸為主證；苓桂術(shù)甘湯證為心脾兩虛，不能鎮(zhèn)水于下，水氣上沖，故以心下逆滿、氣上沖胸、頭眩、心悸為主證。本方用生姜意在溫胃通陽以散水邪，用時(shí)應(yīng)注意生姜?jiǎng)┝浚话阋?2g至15g為宜。由于胃脘停水不易速消，故可連續(xù)多服幾劑，或與健脾方藥交替服用，才可使療效提高并得以鞏固。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這一段更簡(jiǎn)了，也是根據(jù)前一條說的，本來就是傷寒，無汗的傷寒證，那么經(jīng)過發(fā)汗汗出，而渴者，也就是表不解而煩渴的，還是有小便不利，還得用這個(gè)，他這個(gè)五苓散主之呀，他就讓你看頭前，他這個(gè)書啊就是這樣。假設(shè)要沒有這些話，那么就是傷寒，汗出而渴，就用五苓散，那是錯(cuò)的，尤其底下這句話，不渴了，那么就喝茯苓甘草湯了，就更錯(cuò)了，就不可理解了。主要這一段給五苓散與茯苓甘草湯并提出來，讓你鑒別，鑒別的方法就這兩個(gè)方劑是渴、不渴的關(guān)系。

那么這個(gè)五苓散證呢，你得根據(jù)頭前這個(gè)說法，仍然有脈浮、小便不利而渴者，用五苓散。那么上證不渴的話，可以給茯苓甘草湯，是這么個(gè)意思。這個(gè)茯苓甘草湯啊也是桂枝甘草湯的加減方，加茯苓，加生姜。這個(gè)茯苓量用得非常重了，這個(gè)二兩是錯(cuò)的，在《玉函經(jīng)》就是三兩，頂少得擱三兩，因?yàn)檫@個(gè)方劑在厥陰篇里頭還有這么一段，他說的傷寒，厥而心下悸，應(yīng)該給這個(gè)茯苓甘草湯，他說不然的話，水氣入胃，必做利也，這個(gè)意思是什么意思呢？你看這個(gè)藥物組織就看出來了，既有桂枝，又有生姜，這個(gè)水氣沖逆，水往上合氣沖的氣，逆滿心下而心下悸，心下就是胃口這塊呀，這個(gè)水和氣都往上來，甚至于人就要嘔的，所以他心下悸，那么這個(gè)在這段都沒明說，這個(gè)在這段的主要意思，就是五苓散與茯苓甘草湯的鑒別點(diǎn)就是渴與不渴的問題。我們用這個(gè)方劑，只是不渴就用它，是錯(cuò)的，主要得心下悸，氣沖、心下悸，或者有嘔逆，這個(gè)生姜嘛，而小便不利，也得有小便不利，我們才能用茯苓甘草湯。他不渴，不但沒有豬苓，同時(shí)呢利尿的作用照五苓散差多了，他影響不到消渴的程度上。那么這個(gè)方劑呀也很常用，茯苓甘草湯，一般由于里有停水失眠啊，這個(gè)方劑也挺好使，這個(gè)方劑加上這個(gè)龍骨、牡蠣，治心悸、失眠，我常用這個(gè)方子，挺好使挺好使。假設(shè)遇到頑固的失眠證，那么他有這個(gè)心下悸得厲害，用其他的藥不行，你用這個(gè)藥，每每見效。龍骨、牡蠣都可以擱 12 克，一樣擱 12 克，很好使。這個(gè)茯苓可以加重，要是治失眠的話，茯苓起碼要擱 4 兩，4 兩就多了，4 兩就是 12 克，還可以加，茯苓關(guān)于神經(jīng)方面的證候用得相當(dāng)多。這兩個(gè)方劑的比較啊，其他都類似五苓散證，五苓散也有心下悸呀，也有茯苓嘛。那么同時(shí)五苓散治消渴，這個(gè)不渴。

子恒試注

此條主要用于鑒別五苓散證和茯苓甘草湯證，條文過于簡(jiǎn)單，需要前后互參。五苓散證可互參71條，傷寒，發(fā)汗后，汗出而口渴，還當(dāng)有小便不利的癥狀，是水蓄膀胱，膀胱氣化失常，津液難以上承而致口渴，五苓散溫陽化氣利水。茯苓甘草湯證應(yīng)互參第356條，356條的大致文意是“傷寒，四肢厥冷，心下悸動(dòng)不安，是心下有水飲，陽氣受阻，難以傳達(dá)四肢而見厥，水飲凌心而見心下悸，應(yīng)當(dāng)服用茯苓甘草湯，水得利，厥則治”。從條文分析，五苓散為水蓄膀胱，茯苓甘草湯為水停于胃，口渴與否是二者的主要鑒別點(diǎn)。

柯琴等醫(yī)家認(rèn)為文中應(yīng)有“心下悸”的表述，二方均可治療心下悸動(dòng)，實(shí)則《傷寒論》中并無五苓散治療心下悸的條文，治療心下悸更多的還是苓桂劑。從茯苓甘草湯的組成來看，與苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯更為類似，僅有一味藥物的差別。這一味藥物的差別也主要體現(xiàn)在條文中所述的不同癥狀，茯苓甘草湯用“生姜”的作用除了利水之外，還因生姜有溫散的作用，能通達(dá)陽氣于四肢，針對(duì)“厥”的癥狀；苓桂術(shù)甘湯中的“術(shù)”的作用，除了利水還有健脾之功；苓桂棗甘湯中的“大棗”除了補(bǔ)脾胃之虛，更是定悸的良藥。

你知道茯苓甘草湯為什么不叫茯苓桂枝生姜甘草湯嗎？

【互參條文】第71條：太陽病，發(fā)汗后，大汗出……若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。

第356條：傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。

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