噬血細胞綜合征：如何在風暴中求生？ 病例分享
原創(chuàng) 2016-05-31 vivid_vitakid 華山感染
概述
噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（HLH，簡稱噬血細胞綜合征）是由失控的免疫反應過度激活后引起的疾病，臨床上較為少見，死亡率高。HLH患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查以極端的炎癥反應為特點，主要表現(xiàn)為高熱、肝脾腫大、顯著的全血細胞減少、高LDH水平、高鐵蛋白以及高甘油三酯。
該綜合征是1939年由Scott和Robb-Smith首先描述。至1952年，F(xiàn)arquhar和Claireaux報道了2例嬰兒孿生兄弟出現(xiàn)進行性致死性全血細胞減少、肝脾腫大、發(fā)熱，尸檢發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象。隨后，不僅在兒童中，成人中也發(fā)現(xiàn)這一組癥候群。近年來，HLH的發(fā)病率逐年升高，但原因不明，因此受到了越來越多的關注。在兒科中，發(fā)病率約1~225/300000個新生兒，存在地區(qū)差異。但在成人中，發(fā)病率不明，但過去10年，文獻報道的病例數(shù)急劇上升。
HLH可分為原發(fā)性（家族性）和繼發(fā)性（獲得性）。原發(fā)性HLH多由基因突變影響T淋巴細胞和NK細胞的細胞毒作用，在兒童中多見。繼發(fā)性HLH可出現(xiàn)在感染、惡性腫瘤、自身免疫性或代謝性疾病中。有時也可出現(xiàn)原因不明的特發(fā)性HLH。這些疾病盡管看上去互不相關，但卻提示HLH患者可能都存在基因易感性。2004年，組織細胞學會（Histiocyte Society）更新了HLH的診斷標準。我們通過近期Clin infect Dis發(fā)表的一例罕見的由巴爾通體感染引起的HLH，一起來學習下該病的診斷與治療吧！
病例報道
患者，男性，69歲，出生在馬里（西非國家），在法國生活了15年。最近養(yǎng)了一只小貓。近一個月來，患者出現(xiàn)了體重下降、易疲勞和厭食的癥狀。查體示體溫39.3°C，肝脾腫大，不對稱的腋下淋巴結腫大，無皮疹，其他檢查均正常。
實驗室檢查：白細胞數(shù) 3.43×109/L，血小板 72×109/L，血紅蛋白 137g/L。血清乳酸脫氫酶（LDH） 1415UI/L，谷草轉氨酶（AST）為78UI/L，谷丙轉氨酶（ALT）正常范圍內。HIV-1抗體陽性，CD4+T細胞計數(shù)20×106/L，HIV載量是log6.37/mL。多次行血液、尿液、糞便、腦脊液、痰液的細菌、分枝桿菌以及真菌培養(yǎng)，結果均陰性。乙肝、丙肝抗體陰性，EBV抗體檢測提示既往感染。血清人皰疹病毒-8（HHV-8）IgG抗體（+），IgM抗體（-），定量PCR檢測出高載量的EBV和HHV-8 DNA（分別是log5.45/mL和log4/mL）。
隨后，患者病情進展，迅速惡化。開始出現(xiàn)意識模糊，高熱，血小板計數(shù)降到6×109/L，血紅蛋白降到77g/L，AST升到202UI/L，ALT升到98UI/L，伴有膽汁淤積。鐵蛋白 10000μg/L，纖維蛋白原3.66g/L，甘油三酯3.54mmol/L，乳酸脫氫酶峰值達到2045UI/L。骨穿示噬血現(xiàn)象，分枝桿菌和利什曼原蟲骨髓培養(yǎng)陰性，PET示腋下淋巴結無FDG攝取。
經(jīng)頸靜脈肝活檢示肝組織有數(shù)個局灶性紫癜，表現(xiàn)為肝竇內皮細胞破壞，淤血充滿肝竇間隙，取代了肝細胞。未見上皮細胞肉芽腫和淋巴細胞浸潤。Ziehl-Neelsen染色未見發(fā)現(xiàn)桿菌，但是Whartin-Starry染色在淤血灶中發(fā)現(xiàn)了桿菌。此外，肝竇可見肝Kupffer細胞增生伴噬血現(xiàn)象（圖1）。由于肝組織不足，無法進行肝組織培養(yǎng)及PCR。但是漢式巴爾通體的血清學檢測顯示IgG抗體強陽性（滴度 1：8192），IgM抗體（-）。
圖1.A.肝活檢標本見多灶性淤血（箭頭），肝竇隙充滿血液，竇壁破壞（HE染色，×100）；B.Kuffer細胞增生，噬血現(xiàn)象（箭頭）（HE染色，×400）；C.Ziehl-Neelsen染色未見桿狀細胞（×400）；D.Whartin-Starry染色見一小團桿菌（箭頭），與巴爾通體一致（×1000）。
患者接受了單次注射依托泊苷150mg以及多西環(huán)素200mg/d聯(lián)和抗逆轉錄病毒治療，總療程6個月。治療2月后，患者癥狀消失，并且隨訪了6個月，患者恢復良好。
討論
HLH是由于T細胞和NK細胞細胞毒作用受損，導致失控的T細胞過度活化，大量分泌細胞因子，直接激活巨噬細胞引起的。
根據(jù)引起HLH的原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性HLH多在出生后1年內出現(xiàn)，部分可有相應的家族史，常常由NK和T細胞脫顆粒介導的細胞毒作用相關的基因突變引起。在原發(fā)性HLH中，HLH多為散發(fā)性，但常常也和誘發(fā)因素相關（最常見的是EBV感染）。
病理生理
當細胞毒T細胞或NK細胞與感染的細胞或腫瘤細胞相互作用時，有效的細胞毒作用需要一系列相互協(xié)調的步驟來完成，包括運輸、接合、啟動、膜融合，細胞毒顆粒進入目標細胞，最后引起細胞凋亡。有效的細胞裂解降低了抗原刺激，引起活化相關的免疫細胞死亡，從而降低了免疫反應。因此對這一功能有重要作用的基因突變引起細胞毒作用受損，會引發(fā)失控的炎癥反應，激活分泌IFN-γ的T細胞，并大量增殖從而產(chǎn)生大量的IFN-γ，進一步使巨噬細胞活化，分泌大量促炎癥因子，最終導致嚴重的組織損傷和器官衰竭。
繼發(fā)性HLH是指無已知基因突變的情況下出現(xiàn)的HLH，多在由免疫缺陷或有惡性腫瘤、感染或自身免疫性疾病的基礎上發(fā)病。若HLH和自身免疫性疾病相關時，又稱為巨噬細胞活化綜合征（MAS）。MAS多見于成人Still病，系統(tǒng)性幼年特發(fā)性關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但也可見于其他風濕性疾病。常見的和HLH相關的惡性腫瘤包括非霍其金淋巴瘤和急性白血病。圖2展示了不同國家引起成人HLH不同原因的構成比，可以看出不同國家主要引起HLH的原因或誘因各有不同，提示可能受到不同基因背景的影響。
圖2.2197例已報道的成人HLH在不同國家的病因構成
各種各樣的感染均可誘發(fā)HLH，包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲感染，其中EBV、分枝桿菌最為常見（圖3）。本病例不考慮EBV是該患者HLH的病因，但是由于高載量的EBV DNA，尚且不能說它與疾病完全無關。巴爾通體引起的HLH相當少見，之前一例由巴爾通體感染導致的HLH是由Poudel等人在2014年報道的。一個14歲的女孩腎移植后出現(xiàn)了HLH的臨床和生物學特征。通過血清學檢測確定了漢式巴爾通體感染，骨穿標本見噬血現(xiàn)象。予激素、多西環(huán)素以及阿奇霉素治療后，其臨床狀況改善。
圖3.2197例已報道的成人HLH中主要誘因及基礎疾病的構成
診斷
HLH的診斷是基于一組臨床和實驗室標準，包括高熱、器官腫大、顯著的血細胞減少、高LDH水平、高鐵蛋白以及高甘油三酯。組織樣本比如骨髓、肝、脾的細胞學特征中能看到噬血現(xiàn)象。該患者滿足了2004年兒科HLH診斷指南8條標準中的>5條（表1）。
表1 HLH的診斷標準
8條標準里滿足5條 可能的機制
1.發(fā)熱 致熱源升高
2.脾大 淋巴細胞或組織細胞浸潤
3.至少2系血細胞下降 多因素：細胞因子抑制，鐵蛋白，噬血現(xiàn)象
a.血紅蛋白<9g/dl
b.血小板<100×109/L
c.中性粒細胞<1.0×109/L
4.高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥
a.甘油三酯≥265mg/dl 細胞因子抑制脂蛋白脂酶
b.纖維蛋白原≤150mg/dl 巨噬細胞產(chǎn)生纖溶酶原激活物
5.骨髓、脾或淋巴結看到噬血細胞 巨噬細胞活化
6.NK細胞活性低或無功能 基因缺陷，一過性功能障礙
7.鐵蛋白≥500?g/L 巨噬細胞活化
8.sCD25 (即sIL2R)>2400 U/mL T細胞活化
這一組標準是為了診斷兒童HLH所建立的，因此在成人中可能不那么有效，例如NK細胞的活性在診斷成人HLH中價值不大，因此很少進行檢測。那么高鐵蛋白血癥的診斷價值有多少呢？在小于3歲的兒童中，血清鐵蛋白高于10000ng/ml時，敏感性95%，且特異性高。但在成人中，其診斷價值不明。盡管鐵蛋白水平正常具有較高的陰性預測值，但高鐵蛋白血癥卻不足以診斷HLH。鐵蛋白由活化的巨噬細胞分泌，除了HLH，其他情況亦可激活巨噬細胞，例如溶血性貧血，導致巨噬細胞調理吞噬紅細胞，此時也可出現(xiàn)高鐵蛋白血癥。
盡管噬血現(xiàn)象是HLH的標志性病理表現(xiàn)，但必需牢記的是噬血現(xiàn)象在診斷HLH時既不敏感也不特異。約25%~50%的HLH患者骨髓涂片中可見到噬血細胞，并且陽性率受到病理學家讀片的影響，無HLH的重癥患者也可見到噬血細胞。盡管如此，仍應積極行組織活檢，本例就強調了組織活檢的重要性，肝活檢約有50%的診斷價值。
近年來，多個組織提議建立更加規(guī)范化的標準診斷繼發(fā)性HLH。Fardet等人創(chuàng)建并驗證了HScore評分，其中包含了9個標準，這一評分系統(tǒng)可在網(wǎng)上獲得（http://saintantoine./score/）。另一項基于網(wǎng)絡的Delphi研究也提出了一個類似的標準（表2）。根據(jù)HScore評分，該患者有>99%的風險得了HLH。這些新近提出的標準都為改進成人HLH的診斷邁出了重要一步。
表2.繼發(fā)性HLH診斷的評分系統(tǒng)
Hscore Delphi研究
存在免疫抑制疾病 基礎疾病
高熱 發(fā)熱
器官腫大 器官腫大
高鐵蛋白血癥 高鐵蛋白血癥
血細胞減少 血細胞減少
噬血現(xiàn)象 噬血現(xiàn)象
高甘油三酯血癥 LDH升高
低纖維蛋白原血癥
AST/ALT升高
注：評分網(wǎng)址http://saintantoine./score/
治療
治療HLH需要三步。第一，由于可能常有威及生命的并發(fā)癥，需要對癥支持治療。第二，去除誘因至關重要，這是治愈該病的關鍵。第三，在一些嚴重的病例中，必須使用免疫抑制劑和細胞毒性藥物（例如依托泊苷）來迅速抑制炎癥反應。
1980年，依托泊苷被第一次報道成功地治療了2例HLH。隨后更大的研究對其進行了證實，并認為依托泊苷是HLH的標準治療。依托泊苷可以抑制DNA拓撲異構酶II，使雙鏈DNA斷裂。在一個鼠HLH模型中，只有依托泊苷、甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺改善了癥狀、實驗室異常和預后，而地塞米松卻療效甚微。依托泊苷選擇性地去除了活化的T細胞，抑制了細胞因子的釋放，從而改善了預后，這提示相較于抑制細胞活化，剔除T細胞更為有效。盡管如此，HLH的標準治療仍包括在依托泊苷的基礎上加用激素，可進一步改善高細胞因子血癥和抑制炎癥反應。
對于有HLH傾向、反復發(fā)作的HLH或無明確原因者應行異體造血干細胞移植（HSCT）。在HSCT出現(xiàn)之前的原發(fā)性HLH，幾乎所有的患者均以復發(fā)和死亡而告終。1986年，F(xiàn)ischer報道了第一例原發(fā)性HLH經(jīng)異體HSCT而治愈的病例。自此，HSCT是治療兒童HLH的主要治療方式，并越來越多地應用于復發(fā)型及有基因易感性的成人HLH中。因細胞因子風暴和更高風險的移植物抗宿主反應，骨髓移植應避免用于疾病的活動期。阿侖單抗，一種CD52的單克隆抗體，可催毀成熟的淋巴細胞，可用于準備進行移植的活動期的患者。
目前沒有前瞻性的臨床試驗指導成人HLH的治療，治療方案主要基于HLH-94研究，該研究是組織學會在小于16歲的無免疫抑制或惡性腫瘤的兒童中進行的一向大規(guī)模的前瞻性研究。成人HLH（不包括MAS）目前推薦8周的依托泊苷誘導治療（150mg/m2），同時可聯(lián)合地塞米松。通常血細胞減少不是依托泊苷使用的禁忌癥。起始治療8-12周后可加用鈣調磷酸酶的抑制劑（環(huán)孢素或他克莫司）。由于環(huán)孢素有一定的神經(jīng)毒性，在不能耐受的患者中可考慮使用他克莫司。
MAS患者通常首選激素治療，而不聯(lián)合依托泊苷。如療效不佳，可加用治療相應基礎風濕病的免疫抑制劑。
通過監(jiān)測臨床及實驗室指標判定治療的應答，包括脾及淋巴結腫大是否緩解，發(fā)熱有無好轉，鐵蛋白，sIL2R，肝功能和纖維蛋白原的動態(tài)變化。通常鐵蛋白和疾病的活動度呈正相關，因此是良好的治療監(jiān)測的指標。由于依托泊苷具有較強的骨髓抑制作用，不應以三系下降來判定治療是否有效。
預后
如無治療，原發(fā)性HLH是致死性的。而繼發(fā)性成人HLH的死亡率也相當高。文獻報道的由各種不同方案治療的成人HLH，30天死亡率在20%-44%，總死亡率在50%~75%。其中惡性腫瘤引起的HLH預后最差。
總結
HLH是由于失控的免疫反應引起的綜合征，它由細胞毒作用的缺陷或在免疫抑制或基因易感的背景下繼發(fā)于某一種誘因而引起的疾病。成人HLH通常與惡性腫瘤、感染和自身免疫性疾病相關。早期識別至關重要，如治療不及時，HLH通常是致死性的。治療包括原發(fā)病的治療和控制過度活化的免疫反應。依托泊苷、地塞米松和HSCT是治療HLH的三大基石。目前，仍需進一步的研究闡明HLH的病理生理機制以及成人HLH的最佳治療方案。
原文：Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Associated With Bartonella henselae Infection in an HIV-Infected Patient, Clin Infect Dis. 2016;62(6):804-6.
