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來源：醫(yī)考之聲 公眾號(hào) 作者：醫(yī)考君 （粉紅色的都是重點(diǎn)，要回憶啊） 這里的山路十八彎 這里的水路九連環(huán) 彎彎轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)彎彎 這條山路上發(fā)生泥石流 我們叫做消化道大出血 內(nèi)科學(xué)上定義的消化道出血是指 從食管到肛門這段消化道出血 口腔也算消化道嘛，口腔出血 這個(gè)算口腔醫(yī)生的事兒 咱就不管了…… 我們將這條山路分為三段 上消化道、中消化道、下消化道 上消化道： 食管→ 屈氏韌帶（Treitz），含胰膽管出血 常見出血原因： 消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、 急性胃炎（含應(yīng)激性潰瘍） 中消化道： 屈氏韌帶→ 回盲部 常見出血原因 克羅恩病、腸血管畸形等 下消化道： 回盲部以下 常見出血原因 痔、肛裂 還有一種情況 就是全身疾病導(dǎo)致的出血 比如 血管通透性增加或破裂 （過敏性紫癜、動(dòng)脈炎等） 血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致凝血功能差 （血友病，血小板減少性紫癜等） 這些病可以到處出血 在消化道也可以出現(xiàn)在上、中、下 想在哪出就在哪出，任性得很 消化道出血了 那患者會(huì)有哪些臨床表現(xiàn)呢 消化道大出血臨床表現(xiàn) 嘔血便血、血容量減少和貧血、發(fā)熱和氮質(zhì)血癥 這些臨床表現(xiàn)跟出血的量和速度 有密切的關(guān)系 如果出5毫升血，出了跟沒出似的 如果短時(shí)間出血1000毫升 那上述表現(xiàn)就非常明顯了 出血量>5ml： 大便隱血陽性 胃內(nèi)積血>250ml： 嘔血 短時(shí)間內(nèi)出血量>400ml： 血容量不足表現(xiàn)（頭暈心悸乏力） 短時(shí)間內(nèi)出血量>1000ml： 可出現(xiàn)血壓降低，甚至休克表現(xiàn) ① 嘔血 、便血 嘔血和便血，需要一定出血量才行 一滴墨水，滴在水桶里 顏色不會(huì)變，也不會(huì)溢出來 如果半桶墨水倒進(jìn)去 顏色變了，水也溢出來了 消化道出血也是這個(gè)道理 血液大量積蓄在胃內(nèi) 當(dāng)胃內(nèi)蓄積的血量>250ml時(shí) 血液刺激胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，從而出現(xiàn)嘔血 血液在胃停留時(shí)間稍長，在胃酸作用下 嘔吐的血呈現(xiàn)咖啡色或棕褐色 如果血液在胃內(nèi)時(shí)間短 沒來得及與胃酸充分混合 所以嘔吐物呈鮮紅色或有血塊 上消化道出的血 也可以流到腸道中去，變成大便拉出來 血液經(jīng)過腸道的時(shí)候 紅細(xì)胞中的鐵，與腸道內(nèi)硫化物結(jié)合 成硫化亞鐵，變成色黑，所以叫黑便 黑便與腸內(nèi)的黏液混合，粘液發(fā)亮 大便類似柏油，叫做柏油樣便 看圖 中下消化道大量快速、大量出血 血液在腸道中，也與硫化物結(jié)合 變成黑色，所以也表現(xiàn)為黑便 如果出血位置比較低，比如直腸 出血后直接就拉出來了 所以 也可以表現(xiàn)為鮮血便 痔瘡也是如此啊…… 如果出血位置在中下消化道 因幽門的關(guān)閉作用，出血不能反流入胃 所以一般情況不會(huì)出現(xiàn)嘔血 嘔血便血癥狀總結(jié)： 消化道小量出血：大便隱血陽性 上消化道快速、大量出血：嘔血、黑便 中、下消化道快速、大量出血：有黑便 無嘔血 ② 血容量減少和貧血 這個(gè)很好理解的嘛 血都從消化道中間流出去了 如果慢慢出血的話 組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管，以補(bǔ)充血容量 這樣會(huì)出現(xiàn)貧血，一般不會(huì)出現(xiàn)血容量不足 因?yàn)榧t細(xì)胞中含有大量的鐵 鐵丟失過多，導(dǎo)致小細(xì)胞低色素性貧血 （慢性失血：小細(xì)胞低色素性貧血） 短時(shí)間內(nèi)大量出血 超過400ml： 血容量不足（頭暈心悸乏力） 超過1000： 可出現(xiàn)休克的表現(xiàn) 除了血容量不足以外 短期大量出血，也可以出現(xiàn)貧血表現(xiàn) 因?yàn)閬G失了大量紅細(xì)胞，骨髓要趕緊造血 所以血液中未成熟的紅細(xì)胞—網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 急性失血，紅細(xì)胞還來不及生成、補(bǔ)充 所以做血常規(guī)檢查的時(shí)候 紅細(xì)胞還是原來血液中的正常形態(tài)紅細(xì)胞 只是紅細(xì)胞的數(shù)量少了 所以表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性貧血 （急性失血：正細(xì)胞正色素性貧血） ③ 氮質(zhì)血癥和發(fā)熱 如果短時(shí)間大量出血 血液中間含有大量蛋白質(zhì) 在腸道內(nèi)被的吸收 蛋白質(zhì)的最終的代謝產(chǎn)物主要是尿素氮 所以患者尿素氮水平升高 此外還有一個(gè)原因 大出血后，血容量不足，腎血流量減少 尿素氮的排出減少，也可以導(dǎo)致其升高 所以表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥 發(fā)熱 大出血的病人24小時(shí)內(nèi)可有低熱 持續(xù)3-5天，機(jī)制還不是非常清楚 可能是因?yàn)檠萘繙p少，體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂 有嘔血、便血/黑便的臨床表現(xiàn) 這個(gè)可以診斷為消化道出血 但是這個(gè)出血部位到底在哪兒呢？ 怎么搞？ 醫(yī)考君教你搞 消化道出血部位確定 首選是內(nèi)鏡檢查 上消化道：胃鏡 下消化道：結(jié)腸鏡 小腸：膠囊內(nèi)鏡 看消化道出血部位 還有比鏡子清楚的嗎 沒有！ 胃鏡和結(jié)腸鏡都到不了小腸 那就選用膠囊內(nèi)鏡 就像服用膠囊一樣吞下去 然后在腸道中攝像 看圖，就是他 注意： 急性胃炎導(dǎo)致的出血（胃粘膜糜爛出血） 應(yīng)該在出血后24-48小時(shí)內(nèi)做 否則，就可能什么都看不到了 因?yàn)槲葛つさ男迯?fù)很快 對(duì)于腸鏡看不到，又懷疑動(dòng)脈出血的 我們還可以進(jìn)行消化道動(dòng)脈造影 造影劑流出來了 那說明這個(gè)地方就是出血部位 還找不到，大出血又止不住 怎么辦？ 那就 手術(shù)探查 遇到這樣一個(gè)滿口吐血的人 你是不是有點(diǎn)懵逼了 怎么辦，怎么治？ 消化道大出血的治療 先保命，后治病 補(bǔ)充血容量+止血措施 一、補(bǔ)充血容量 （首要治療） 對(duì)于消化道大出血的病人 病人可以出現(xiàn)血容量不足，甚至休克 休克是要死人的啊，所以是首要治療 盡快建立輸液通道 給病人快速的補(bǔ)液，以恢復(fù)血容量 先用平衡鹽溶液或糖鹽溶液 根據(jù)情況還可以選擇右旋糖酐等膠體溶液 如果收縮壓低于90mmHg 或者血紅蛋白低于70g/L 說明失血量很大 這時(shí)候可以輸注濃縮紅細(xì)胞 二、止血治療措施 根據(jù)病因不同 止血方法也不盡一致 1、 食管胃底靜脈曲張出血 首選： 急診胃鏡止血 次選： 藥物治療 （生長抑素、奧曲肽 、血管加壓素） 胃鏡和藥物無效： 暫時(shí)使用三腔二囊管，然后做TIPS手術(shù) ① 急診胃鏡止血 確定出血部位檢查的時(shí)候 順便把止血也做了，多好 在胃鏡直視下 向曲張的靜脈內(nèi)注入栓塞膠 使靜脈栓塞，堵住靜脈出血 ② 藥物治療 首選： 生長抑素或奧曲肽（生長抑素類似物） 這種藥能顯著減低門靜脈壓力 從而減輕食管胃底靜脈的壓力 靜脈內(nèi)壓力小了，出血可能慢慢停了 垂體加壓素 垂體加壓素能直接收縮內(nèi)臟血管床 使內(nèi)臟循環(huán)血容量減少，降低門脈壓力 從而控制胃底食管靜脈曲張出血 但是 內(nèi)臟血管收縮，血壓就高了 心臟的冠脈也收縮了，心臟缺血 所以對(duì)于冠心病、高血壓的病人慎用 如果要用，與硝酸甘油一起用 ③ 暫時(shí)使用三腔二囊管 就是把這個(gè)插到胃和食管中 然后充氣，讓其壓迫胃底食管靜脈而止血 這是一時(shí)之計(jì)，為后續(xù)治療爭取時(shí)間 注意： 連續(xù)壓迫不能超過24小時(shí) 要放氣一會(huì)兒后，再充氣 否則容易導(dǎo)致胃粘膜的缺血壞死 看圖 ④ 必殺技：TIPS手術(shù) 胃鏡止血和藥物治療無效 或者治療前估計(jì)上述兩種效果不好的時(shí)候 可以采用這個(gè)介入手術(shù) （經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)） 名字太長，我們常叫他 TIPS手術(shù) 怎么做的呢？ 看圖 把支架（分流管）經(jīng)過頸靜脈插入肝內(nèi) 在肝內(nèi)將門靜脈與肝靜脈之間放置分流管 讓門靜脈的血繞過阻塞部位 直接流入的肝靜脈 這樣門脈的壓力不就小了嗎？ 胃底食管靜脈壓力也小了，出血停了 二、非靜脈曲張的上消化道出血 這類大出血最常見的就是消化性潰瘍 治療方法，跟靜脈曲張出血不一樣 首選：急診胃鏡止血 次選：PPI類藥物 再選：動(dòng)脈介入栓塞 以上均無效的，手術(shù)治療 ① 急診胃鏡止血 方法在上面已經(jīng)說過了 確定出血部位檢查的時(shí)候 順便把止血也做了 但是這個(gè)不是做栓塞處理 而是注射止血縮血管藥物 或者采用電凝、止血夾的方法止血 ② PPI類藥物 止血需要血小板聚集形成血凝塊 血小板和凝血因子需要在PH>6時(shí) 才能很好的發(fā)揮其止血作用 所以這時(shí)候要抑制胃酸分泌 PPI為最有效的抑制胃酸分泌藥物 甚至可以使胃達(dá)到無酸的狀態(tài) ③ 介入治療 就是栓塞胃十二指腸的動(dòng)脈 把動(dòng)脈栓塞住了，動(dòng)脈大出血也就停了 ④ 以上均無效 那就只能開刀了，手術(shù)治療 三、 中下消化道出血 根據(jù)原發(fā)病選擇治療 最常見的是 潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、過敏性紫癜 這幾個(gè)病跟免疫炎癥有關(guān) 所以選擇糖皮質(zhì)激素治療 同時(shí)可以合用止血藥物，如奧曲肽。 痔出血：注射硬化劑、套扎等 腸息肉出血：內(nèi)鏡下切除 好了 止血措施都用上了 怎么判定出血是否止住了呢？ 判斷消化道出血的方法 ① 嘔血便血次數(shù)增多，腸鳴音活躍 ② 血容量不足難以糾正或再次惡化 ③ 貧血繼續(xù)加重 ④ 補(bǔ)液充足、尿量正常情況下 尿素氮持續(xù)/再次升高 那么能不能以黑便作為指標(biāo)呢 不行 因?yàn)?strong>腸道積血一般需要3天才能排干凈 今天節(jié)目到此結(jié)束，請(qǐng)老鐵多轉(zhuǎn)發(fā)…… 昨天文章看完了嗎？ 13種執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試「心電圖」 讓你一分不丟 |
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