隨著整合了越來(lái)越復(fù)雜的通氣模式的麻醉機(jī)出現(xiàn)，圍手術(shù)期呼吸管理的基礎(chǔ)生理學(xué)原理和臨床應(yīng)用越來(lái)越使人困惑。許多常規(guī)實(shí)施的操作很少或者沒(méi)有充分的證據(jù)，也沒(méi)有令人信服的生理學(xué)理論依據(jù)。本文探討了一些不合理或草率的操作行為，期望大家對(duì)其進(jìn)行更慎重的評(píng)價(jià)。對(duì)本文的觀點(diǎn)大家可公開(kāi)辯論，但希望任何的爭(zhēng)論都能幫助您根據(jù)生理學(xué)原理和臨床證據(jù)思考您的實(shí)踐操作，而不是說(shuō)：“我們一直都是這樣做的”。以下是我個(gè)人的10項(xiàng)觀點(diǎn)（并無(wú)先后順序）。

       麻醉誘導(dǎo)前預(yù)充氧長(zhǎng)期以來(lái)作為麻醉的常規(guī)操作。如果出現(xiàn)未預(yù)料的困難氣道，適當(dāng)?shù)念A(yù)充氧能夠延長(zhǎng)呼吸停止至出現(xiàn)低氧血癥的時(shí)間。然而，往往我們的手法并不正確。例如，面罩輕輕地放在患者的臉上，那樣的話，就會(huì)明顯混入面罩邊緣周圍的空氣。面罩必須足夠貼合患者的面部，這樣患者吸入的氣體都是來(lái)自于麻醉回路和氣囊，而不是房間空氣。吸氣期間峰值流速可能接近60 L/min，標(biāo)準(zhǔn)的新鮮氣體流量是6L/min，有效的吸入氧濃度接近40%，如果面罩密封性不好的話，這將顯著縮短呼吸停止到低氧血癥出現(xiàn)的時(shí)間。預(yù)充氧期間通氣參數(shù)已經(jīng)提到，從正常潮氣量式呼吸到肺活量式呼吸，大多數(shù)效果相同，但都取決于面罩與面部貼合是否足夠合適。客觀地評(píng)估預(yù)充氧是否有效的一種方法是監(jiān)測(cè)呼吸末氧濃度，目標(biāo)值是至少80%。

       所以每次花點(diǎn)時(shí)間正確操作，并監(jiān)測(cè)你的操作是否有效。

       許多麻醉科醫(yī)師實(shí)習(xí)時(shí)被教導(dǎo)手術(shù)時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為潮氣量10ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。這種設(shè)置通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)度通氣。這樣進(jìn)行參數(shù)設(shè)置的基本原理是：

1）較高潮氣量可以防止肺不張和改善氧合；

2）10～12次的呼吸頻率是符合生理需要的；

3）低碳酸血癥是有益的，高碳酸血癥是有害的。

       然而事實(shí)并非如此……

1）至少現(xiàn)代維持通氣所設(shè)定的潮氣量范圍中，高潮氣量并不會(huì)預(yù)防或者復(fù)張肺，同時(shí)也不會(huì)始終改善氣體交換。術(shù)中肺不張的處理需要“肺復(fù)張策略”（維持長(zhǎng)時(shí)間、高水平氣道壓），而不是更大的潮氣量（下面第5點(diǎn)將會(huì)提到）。其實(shí)，高潮氣量肯定會(huì)損傷已病變的肺，甚至可能對(duì)正常的肺組織有害；

2）因?yàn)槁樽砥陂g機(jī)體新陳代謝是降低的，所以沒(méi)有必要維持清醒時(shí)的呼吸頻率，當(dāng)然個(gè)體之間差異很大；

3）除了一些特殊的腦外科手術(shù)，低碳酸血癥都是有害的。有些理論依據(jù)推斷高碳酸血癥可能是有利的。例如，高碳酸血癥引起外周血管擴(kuò)張，增加組織氧供，這樣有利于預(yù)防傷口感染（盡管這個(gè)觀點(diǎn)有待于驗(yàn)證）。還有一個(gè)有趣的研究認(rèn)為術(shù)中低碳酸血癥延遲蘇醒。

       所以本人認(rèn)為術(shù)中應(yīng)該使用低潮氣量（5～6ml/kg）和低頻通氣，維持正常的血碳酸濃度。

       在美國(guó)，麻醉科醫(yī)師經(jīng)常采用肌松劑和機(jī)械通氣，即使對(duì)于沒(méi)有必要使用肌松劑或者患者可以輕松維持自主呼吸的病例。的確，每當(dāng)麻醉誘導(dǎo)后患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，我們第一反應(yīng)往往是靜脈注射肌松劑。畢竟患者不發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，外科醫(yī)師會(huì)更開(kāi)心，也不會(huì)朝我們大喊大叫。我們也可以使用較少的麻醉藥避免低血壓，并加快清醒，事實(shí)上我們經(jīng)常這樣做。并且如果我剛打開(kāi)呼吸機(jī)，我不會(huì)擔(dān)心患者通氣是否充足-因?yàn)檫@是機(jī)械通氣。此外，如今在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)琥珀酰膽堿是“不受歡迎的”，如果使用非去極化肌松藥物輔助氣管插管，將會(huì)延長(zhǎng)患者的肌松時(shí)間。以下是重新思考常規(guī)機(jī)械通氣和使用肌松劑的幾點(diǎn)原因：

1）正壓通氣需要有一個(gè)正常安全的氣道。氣管內(nèi)插管并不是良好的解決措施；如果氣管插管的唯一指征是提供機(jī)械通氣，你有必要考慮是否真的需要機(jī)械通氣。許多情況可采用聲門上氣道正壓通氣，如喉罩，但是一定要記住喉罩位置應(yīng)調(diào)整合適，否則氣體可能會(huì)進(jìn)入其他你不希望到達(dá)的臟器組織（例如胃）。

2）當(dāng)患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)時(shí)候，外科醫(yī)師常常會(huì)跟你說(shuō)“加深點(diǎn)麻醉”，而不是“肌肉再松弛點(diǎn)”。肌松劑是發(fā)生術(shù)中知曉的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但在不使用肌松劑的患者發(fā)生率很低。肌松劑相關(guān)的副作用很多，包括過(guò)敏及類過(guò)敏性反應(yīng)和肌松殘余術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

3）像我們麻醉學(xué)的祖先一樣，你可以通過(guò)觀察患者呼吸獲得很多信息。例如，自主呼吸時(shí)呼末CO2的維持取決于麻醉深度，中樞對(duì)自主呼吸的控制可以作為監(jiān)測(cè)麻醉藥對(duì)神經(jīng)生理影響的一種方法。這有助于麻醉管理，比如手術(shù)結(jié)束時(shí)可以通過(guò)邊追加阿片類藥物邊觀察患者的自主呼吸的方法以達(dá)到患者平穩(wěn)、無(wú)痛蘇醒。如果保持膈肌生理性收縮，就能更好地維持氣體交換，因?yàn)樽灾骱粑^機(jī)械通氣時(shí)通氣-血流比例更佳。

       因此采用機(jī)械通氣和肌松劑是針對(duì)某個(gè)特定患者的需要，而不應(yīng)是常規(guī)，亦不可作為深度麻醉的替代。

       患者在麻醉狀態(tài)下自主呼吸常常需要“輔助”，不時(shí)地?cái)D壓氣囊增加潮氣量，或者時(shí)髦一點(diǎn)講就是給予一種壓力支持通氣模式。這樣做的理由是增加通氣量會(huì)改善肺不張，并提高分鐘通氣量和糾正高碳酸血癥。

       然而，有很多理論并不支持這一說(shuō)法。我們前面已經(jīng)討論過(guò)，增加潮氣量，至少是在“輔助”通氣中相對(duì)中等程度的潮氣量并不會(huì)改善肺不張和氧合。在麻醉保留自主呼吸情況下顯著增加分鐘通氣量，還可能維持自主的呼吸驅(qū)動(dòng)力嗎？患者在吸入麻醉下自主呼吸，存在一個(gè)“窒息閾值”——PaCO2分壓的最小值，即PaCO2分壓低于這個(gè)值時(shí)，患者呼吸動(dòng)力（呼吸肌活動(dòng)）停止。這個(gè)閾值是低于患者自主呼吸時(shí)PaCO2 4～5mmHg，不依賴于使用的麻醉劑種類或麻醉深度。所以如果你想要維持患者的呼吸動(dòng)力，在輔助呼吸時(shí)只能允許PaCO2適當(dāng)?shù)亟档汀?/p>

       因此盡管“輔助”通氣可能會(huì)使你的雙手變得繁忙，讓你感覺(jué)好像正在進(jìn)行有意義的操作，但是支持你這樣做的理論是值得商榷的。

       全身麻醉往往會(huì)導(dǎo)致肺依賴區(qū)的肺不張，這是麻醉時(shí)導(dǎo)致氣體交換異常的主要原因之一（不是唯一）。如果合并胸部其他異常，如肥胖，術(shù)中患者可能會(huì)出現(xiàn)低氧血癥。我們經(jīng)常性的反應(yīng)就是簡(jiǎn)單地設(shè)置5～10cm H2O的PEEP，有時(shí)這個(gè)方法對(duì)ICU患者似乎是有幫助的。但是，單獨(dú)使用PEEP不大可能糾正術(shù)中肺不張。而肺復(fù)張是必要的，手法包括維持30～40s較高（接近40cmH2O）的氣道壓。肺復(fù)張后使用PEEP有助于防止肺不張的再發(fā)生。過(guò)高的氧濃度也會(huì)加快肺不張的復(fù)發(fā)，所以如果可能的話，氧濃度控制在80%以下。術(shù)中肺不張還會(huì)持續(xù)到術(shù)后，不利于氣體交換，所以手術(shù)結(jié)束拔管前考慮肺復(fù)張是很有意義的。

       術(shù)中低氧血癥往往是由肺不張引起，最好的處理方式是先進(jìn)行肺復(fù)張，隨后給予PEEP——而不只是單單使用PEEP。

       新一代麻醉機(jī)中的呼吸模式都比較復(fù)雜，提供了與重癥監(jiān)護(hù)病房使用的呼吸機(jī)相同的功能。而這些功能被廠商吹捧為麻醉技術(shù)的新進(jìn)展。確實(shí)對(duì)于那些喜歡機(jī)械設(shè)備的醫(yī)師來(lái)說(shuō)撥弄這些操作按鈕非常有趣。但要記住三件事：

1）幾乎沒(méi)有證據(jù)表明術(shù)中的通氣模式會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響，許多次嘗試也未證明最新研制的呼吸模式具有優(yōu)勢(shì)。這一觀點(diǎn)在ICU中也被認(rèn)為是正確的。我們真正能確定的是大潮氣量是有害的。

2）現(xiàn)代麻醉機(jī)的多種呼吸模式很容易給我們?cè)斐苫煜驼`解。許多呼吸機(jī)操作醫(yī)師并不真正懂得呼吸機(jī)如何工作，這類知識(shí)的缺乏會(huì)導(dǎo)致很多后果。例如，醫(yī)師可能假定患者自主呼吸時(shí)采用壓力支持模式，而并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到患者并沒(méi)有自主呼吸的動(dòng)力。這樣會(huì)造成“有趣的”的拔管經(jīng)歷。

3）在廠商熱心優(yōu)化呼吸機(jī)性能時(shí)，他們可能損害了麻醉機(jī)的一些最基本功能（個(gè)人觀點(diǎn)）。例如，允許小兒患者自主呼吸的一些現(xiàn)代呼吸機(jī)可造成明顯的CO2復(fù)吸入。

       因此，如果你選擇享受這些繁瑣的通氣模式，你應(yīng)認(rèn)識(shí)到這符合你的利益，而并不是出于對(duì)患者利益的考慮。你必須清楚這些新奇的通氣模式是如何工作的。

       既然麻醉機(jī)上普遍都有吸入和呼出麻醉氣體監(jiān)測(cè)，麻醉科醫(yī)師會(huì)注意到設(shè)置的麻醉藥濃度和實(shí)際吸入的麻醉藥濃度之間存在顯著差異。有時(shí)候大家擔(dān)憂是麻醉機(jī)揮發(fā)罐出現(xiàn)故障了。

       然而，麻醉機(jī)回路系統(tǒng)允許呼出的麻醉氣體復(fù)吸入，復(fù)吸入的量取決于進(jìn)入環(huán)路中的新鮮氣流量和分鐘通氣量的平衡。新鮮氣流量越低，重復(fù)吸入氣體就越多。如果發(fā)生在誘導(dǎo)早期，復(fù)吸入氣體中的麻醉藥含量相對(duì)少，吸入的麻醉藥濃度就會(huì)低于設(shè)置的濃度。蘇醒期正好相反。這種現(xiàn)象從開(kāi)始使用吸入麻醉藥時(shí)就出現(xiàn)了，但直到最近，我們才從技術(shù)上對(duì)其常規(guī)監(jiān)測(cè)！

       所以記住，如果你想迅速改變吸入麻醉藥的吸入濃度（或者在手術(shù)結(jié)束時(shí)排出體外），你需要加大新鮮氣流量——不要擔(dān)心，揮發(fā)罐是好的……

       我經(jīng)常給小兒患者使用較小口徑和小兒氣囊的麻醉回路。我們真的需要給小患者使用小體積的麻醉設(shè)備嗎？當(dāng)問(wèn)為什么的時(shí)候，麻醉科醫(yī)師常常含糊其辭地說(shuō)是死腔量的原因。

       然而，一個(gè)循環(huán)回路的死腔僅從患者延伸到Y(jié)形連接管遠(yuǎn)端，螺紋管的直徑對(duì)死腔沒(méi)有影響。正壓通氣時(shí)有個(gè)“壓縮容量”概念。因?yàn)檎龎和鈺r(shí)螺紋管兩條通道中壓力增加，氣體受壓后容量減少，意味著容量“丟失”。呼吸回路中每條通道的容積越小，“壓縮容量”就越小。然而，對(duì)于術(shù)中正常氣道壓而言，這個(gè)效果不明顯的，只有大約2%的容量“丟失”。所以這也不能成為使用小呼吸回路的理由。不過(guò)使用小的麻醉皮球，我們確實(shí)容易用手感受呼吸順應(yīng)性以及潮氣量的變化。

       所以，對(duì)于小兒患者，你想采用什么回路都可以，如果小兒回路沒(méi)有也不要驚慌。

       如果當(dāng)患者術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣，我們經(jīng)常給予沙丁胺醇等噴霧藥物。但是，在麻醉中的患者通過(guò)氣管導(dǎo)管給予霧化藥物十分具有挑戰(zhàn)性。即使是門診患者，也只有定量霧化吸入器設(shè)定總量的很小部分能夠到達(dá)小氣道。對(duì)于插管患者，只有給藥劑量的5%～10%到達(dá)小氣道。

       因此，簡(jiǎn)單地把定量吸入器與呼吸回路連接并不太可能達(dá)到足夠理想的治療效果。改善藥物給予途徑的建議：

1）如果有，考慮使用霧化吸入器（nebulizer）而不是定量吸入器（MDI）；

2）在呼吸環(huán)路的吸入通道中加個(gè)間隔裝置；

3）增加噴射次數(shù)，以彌補(bǔ)每次給藥的低效。

       噴兩次通常是不夠的，達(dá)不到必要的治療效果。不要害怕多噴幾次。

       圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)中危害最大、長(zhǎng)期流傳的傳說(shuō)是術(shù)前短期戒煙會(huì)增加肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，臆測(cè)的原因包括咳嗽和痰液增多。許多研究已經(jīng)證明這是絕對(duì)錯(cuò)誤的，實(shí)際上術(shù)前任何時(shí)候戒煙都不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。麻醉科醫(yī)師角色特殊，該抓住每次機(jī)會(huì)幫助患者戒煙。手術(shù)可以成為教育患者戒煙的時(shí)機(jī)，因?yàn)榇笫中g(shù)能使患者戒煙成功率翻倍。這樣做即會(huì)改善患者圍手術(shù)期預(yù)后，又能改善他的長(zhǎng)期健康狀況。

       所以患者任何時(shí)候戒煙都是正確的時(shí)間——甚至手術(shù)前不久。

       你可能贊同或不贊同以上觀點(diǎn)，但是希望這個(gè)報(bào)告能夠幫助你思考有關(guān)圍手術(shù)期呼吸管理措施的證據(jù)和生理學(xué)理論知識(shí)，這樣你可以做出理性的選擇。

（倪宇婷  譯；楊宇光  校）

學(xué)術(shù)編輯：包    睿   許 濤