T博士/文

買保險不是目的，萬一出險能順利理賠才是！

出色的保險經(jīng)紀(jì)人，不僅能在投保階段為客戶省時、省錢。而且在理賠階段，為客戶爭取利益最大化，力爭把可賠可不賠的case，爭取為可賠；把可以拒賠的case，爭取為可賠。

舉我們團(tuán)隊經(jīng)手的兩個案例，都是把保險公司可以或已經(jīng)拒賠的case，為客戶爭取為順利理賠。

案例一

一客戶投保了一份重疾險，這個產(chǎn)品的是90天的等待期。

補(bǔ)充一下等待期的概念，通俗地說就是等待期內(nèi)發(fā)病，保險公司是不賠的?！鞍l(fā)病”，不光光是指確診，而是還包括出現(xiàn)相關(guān)癥狀，這些癥狀足以讓一般人有所警覺，并去就醫(yī)。

客戶在投保后三四個月，發(fā)現(xiàn)體況，經(jīng)三甲醫(yī)院確診，達(dá)到保險公司的理賠條件。過了一段時間，理賠材料交上來。我們都是要求客戶萬一出險（甚至是懷疑出險），第一時間聯(lián)系我們，所有理賠程序都由我們跟進(jìn)，理賠材料都由我們初審把關(guān)后遞交給保險公司。

我們拿到客戶的理賠材料審讀后，發(fā)現(xiàn)：病歷有問題！如果這樣的病歷遞交上去，保險公司會直接拒賠！因為病歷上有一處錯誤表述，會讓保險公司有足夠的理由相信：客戶是在等待期內(nèi)就發(fā)現(xiàn)了病癥，屬于等待期內(nèi)發(fā)病，拒賠。

我們請客戶和醫(yī)院、醫(yī)生溝通，將病歷上用詞不準(zhǔn)的地方修改過來，然后再遞交。因為是剛過等待期就出險的，保險公司做了詳盡的調(diào)查工作，證明客戶不是帶病投保，最終30天后理賠款發(fā)放到客戶賬戶。

這是防患于未然，在發(fā)生拒賠前，就將隱患消除。

再舉一個已經(jīng)拒賠的case，看如何申訴為順利理賠。

案例二

客戶W小姐通過電銷渠道買了一份住院津貼保險，保額為300元/日。

一年后W小姐不幸宮外孕。按照保單條款，宮外孕應(yīng)屬免責(zé)條款。團(tuán)伙伙伴跟W小姐講，可能不會理賠，不過填寫理賠申請書又不花錢，就報一下吧。

結(jié)果出乎意料，保險公司非?？焖俚刈龀隼碣r，幾天內(nèi)就把理賠款打入W小姐帳上。W小姐對此非常滿意，繼續(xù)交費續(xù)保。

第二年，W小姐又不幸患宮外孕，再向保險公司報賠。但是此次保險公司做出拒賠決定，理由是宮外孕為保險合同免責(zé)條款內(nèi)容，之前的理賠是誤操作，請W小姐給予理解。

這位團(tuán)隊伙伴最終還是為客戶順利爭取到理賠了，當(dāng)然不是靠去保險公司一哭二鬧三上吊，而是有理有據(jù)，幫客戶寫了一份申訴信，全文兩三百字，全部搞定。

信是這樣寫的：

**保險公司：

　　據(jù)我所知，保險合同的免責(zé)條款是有生效條件的，并非保險人單方面即可界定。

　　第一，在電話銷售時，貴公司的代理人并沒有向我解釋此項妊娠免責(zé)條款內(nèi)容；

　　第二，*年*月，貴公司因本人宮外孕，支付了相應(yīng)的保險理賠款，在事實上，承認(rèn)宮外孕為保險責(zé)任。

　　第三，第一次理賠后，貴公司并沒有保險合同上作批注或附約，將宮外孕特別注明為除外責(zé)任。此即為貴公司棄權(quán)。

　　第四，此保險合同為每月支付，本人續(xù)保并一直繳付保險費，是基于貴公司承認(rèn)宮外孕為保險責(zé)任這一事實，如果貴公司當(dāng)初拒賠，我是不會再繼續(xù)支付后續(xù)保費的。

綜上所述，我認(rèn)為，貴公司所持拒賠理由不符合《保險法》有關(guān)免責(zé)條款生效的內(nèi)容；又根據(jù)“棄權(quán)”及“禁止反言”，貴公司在知道本人有宮外孕病史后，仍按原合同條款承保，并收受了本人的保險費。所以，貴公司必須給予本人全額理賠。

如果再接到貴公司的拒賠通知，本人將直接向廣東省保監(jiān)局進(jìn)行投訴并知會有關(guān)保險雜志，也會通過法律訴訟手段，以維護(hù)本人的合法權(quán)益。

保險公司收到信后，最終發(fā)放理賠款。

我們團(tuán)隊的保險經(jīng)紀(jì)人為何可以做到這樣維護(hù)客戶權(quán)益？一方面是個人專業(yè)素養(yǎng)，另一方面是法律地位決定。

《保險法》第118條規(guī)定，保險經(jīng)紀(jì)人是基于投保人的利益，為投保人與保險人訂立保險合同提供中介服務(wù)，并依法收取傭金的機(jī)構(gòu)。

保險人是誰？是保險公司。

而根據(jù)《保險法》第117條，保險代理人是根據(jù)保險人的委托，向保險人收取傭金，并在保險人授權(quán)的范圍內(nèi)代為辦理保險業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)或者個人。

保險經(jīng)紀(jì)人和代理人，從法律地位上就是不一樣的。經(jīng)紀(jì)人代表的客戶利益、為其服務(wù)，代理人是受保險公司委托、代表其利益。所以你翻看保險糾紛的訴訟案件，極少有客戶告代理人的，代理人代表的是保險公司，所以客戶是直接告保險公司。

俗話說，屁股決定腦袋。經(jīng)紀(jì)人可以站在客戶的角度，在最大限度內(nèi)，為多家保險公司的產(chǎn)品中為客戶挑選最合適的。代理人只能賣一家保險公司的產(chǎn)品，好壞都是這一家了。

在投保階段，保險經(jīng)紀(jì)人就可以為客戶省時省錢了，在理賠階段，更可以不顧及保險公司利益和情面，為客戶爭取權(quán)益。

翻閱歷年的《中國法院年度案例——保險糾紛卷》,發(fā)現(xiàn)有部分保險糾紛，如果當(dāng)初理賠的時候有專業(yè)保險從業(yè)人員協(xié)助的話，其實壓根不需要走到訴訟程序——為客戶節(jié)省大量時間和精力。

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