近期，熊本縣Sakurajyuji醫(yī)院的Shiraishi在American journal of kidney diseases上報(bào)道了一例狼瘡腎炎伴有球內(nèi)泡沫細(xì)胞的病例，在使用LDL血漿置換后患者蛋白尿明顯好轉(zhuǎn)。

病情介紹

1. 患者女性，28歲，嚴(yán)重蛋白尿一年。15歲時(shí)診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”，曾行甲強(qiáng)龍沖擊治療。后因狼瘡性腎炎頻繁復(fù)發(fā)，共進(jìn)行4次甲強(qiáng)龍沖擊及其他免疫抑制劑治療。

2. 一年前再次復(fù)發(fā)，有低補(bǔ)體血癥和溶血性貧血。行甲強(qiáng)龍沖擊治療和口服潑尼松龍50-60mg/d及CsA 100-150mg/d維持治療一年，蛋白尿沒(méi)有緩解。

3. 入院查體示眼周及下肢明顯水腫。余無(wú)明顯異常。

4. 目前用藥為每日潑尼松龍60mg，CsA 150mg，阿托伐他汀20mg，替米沙坦80mg，氨氯地平5mg，呋塞米20mg。

5. 輔助檢查：白細(xì)胞：14×10³/μL，血紅蛋白：9.6g/dL，血小板：248×10³/μL，白蛋白：2.0g/dL，肌酐：0.82 mg/dL（eGFR 69mL/min/1.73m²），甘油三酯：411 mg/dL，LDL-c：465 mg/dL，HDL-c：46 mg/dL，脂蛋白a：29.9 mg/dL，HGBA1c：5.6%。

IgG：230mg/dL， IgA：118mg/dL， IgM：77mg/dL，補(bǔ)體C3：67.9 mg/dL，C4：12.6 mg/dL，免疫復(fù)合物C1q未檢出，抗核抗體：50IU/mL，抗雙鏈DNA抗體陰性。

尿檢蛋白4.7g/d，紅細(xì)胞1-4/HP，白細(xì)胞0-1/HP，透明管型1-3/LP，卵形脂肪體1-3/LP，肌酐清除率72 mL/min/1.73m2，選擇性尿蛋白指數(shù)0.45。

6. 腎活檢可見(jiàn)40個(gè)腎小球， 7個(gè)全球硬化的腎小球，5個(gè)纖維性新月體形成。其余腎小球均可見(jiàn)毛細(xì)血管內(nèi)增生，基質(zhì)、系膜細(xì)胞增生，毛細(xì)血管壁增厚。

近半數(shù)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)泡沫細(xì)胞，無(wú)節(jié)段硬化。泡沫細(xì)胞中可見(jiàn)脂質(zhì)。腎小球間質(zhì)見(jiàn)局部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，泡沫細(xì)胞聚集。全球硬化小球周?chē)梢?jiàn)局灶間質(zhì)纖維化。

免疫熒光可見(jiàn)毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)IgG及C1q粗顆粒沉積，IgA、 IgM、C3微弱沉積。電鏡顯示電子致密物在內(nèi)皮下沉積，基底膜雙輪廓，小球內(nèi)泡沫細(xì)胞可見(jiàn)膽固醇晶體。診斷為彌漫性球性狼瘡性腎炎WHO分型 Ⅳ-G（A/C）伴有球內(nèi)泡沫細(xì)胞。

圖1 A為一個(gè)未硬化腎小球，毛細(xì)血管內(nèi)泡沫細(xì)胞；B為小球內(nèi)泡沫細(xì)胞；C為C1q免疫熒光染色；D為內(nèi)皮下電子致密物雙輪廓；E為泡沫細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)胞質(zhì)膽固醇結(jié)晶。

7. 因患者已使用潑尼松龍和CsA一年，增加免疫抑制劑的劑量效果不大?？紤]到患者血LDL-c水平很高，小球內(nèi)有很多泡沫細(xì)胞，雖然LDL血漿置換治療狼瘡腎炎的報(bào)道很少，仍選擇使用。

兩次治療后，尿蛋白降低，5次后尿蛋白降到了0.2g/d。每次LDL血漿置換前后測(cè)量血脂， LDL-c及脂蛋白均明顯下降。

8. 出院后每日用藥為潑尼松龍30mg，CsA 150mg，阿托伐他汀20mg，替米沙坦80mg，氨氯地平5mg，蘭索拉唑30mg，阿侖膦酸鈉5mg。

此后尿蛋白和LDL-c都維持在較低水平，尿蛋白在0.1g/d，LDL-c<100mg/dL。

9. 三年后患者平安懷孕生子。每日用藥潑尼松龍5mg，CsA 100mg，阿托伐他汀10mg，替米沙坦40mg控制。

臨床借鑒

腎臟泡沫細(xì)胞主要見(jiàn)于一些腎小球疾病的間質(zhì)中，如FSGS、膜性腎病、Alport綜合征。在硬化及毛細(xì)血管內(nèi)很少見(jiàn)到，該類(lèi)細(xì)胞可能是在節(jié)段硬化形成中起作用。尚沒(méi)有報(bào)道過(guò)狼瘡性腎炎中觀察到腎臟泡沫細(xì)胞。

患者的電鏡檢查顯示細(xì)胞內(nèi)膽固醇晶體形成，提示小球內(nèi)泡沫細(xì)胞中游離膽固醇的飽和。

已經(jīng)有很多病例報(bào)道LDL血漿置換對(duì)于治療腎病綜合征的作用，但只有兩例報(bào)道治療狼瘡性腎炎。

LDL血漿置換對(duì)于蛋白尿影響的機(jī)制有以下幾種猜測(cè)：1. 改善泡沫細(xì)胞來(lái)源的化學(xué)介質(zhì)引起的腎小球基底膜和腎小球上皮細(xì)胞損傷；2. 修復(fù)外周血免疫細(xì)胞對(duì)類(lèi)固醇及CsA的敏感性，同時(shí)改善高脂血癥；3. 帶正電的血清非脂質(zhì)物質(zhì)的吸附和清除。

帶負(fù)電的LDL血漿置換柱能吸附帶正電的抗DNA抗體，導(dǎo)致蛋白尿減少。然而，患者體內(nèi)未檢測(cè)到抗雙鏈DNA及C1q。因蛋白尿減少很快，LDL血漿置換導(dǎo)致蛋白尿減少不可能是完全通過(guò)改善狼瘡性腎炎來(lái)實(shí)現(xiàn)的。LDL血漿置換可能減少了巨噬細(xì)胞內(nèi)的膽固醇含量。

但可以猜想，LDL血漿置換通過(guò)減少泡沫細(xì)胞能改善腎臟病。可惜的是，沒(méi)有重復(fù)腎活檢來(lái)驗(yàn)證。

不能肯定LDL血漿置換是否對(duì)各種類(lèi)型的腎病都有效。根據(jù)以往的報(bào)道，小球內(nèi)泡沫細(xì)胞只存在FSGS中。有人報(bào)道過(guò)一例復(fù)發(fā)的FSGS在腎移植后進(jìn)行LDL血漿置換是有效的。

綜合考慮，LDL血漿置換應(yīng)該對(duì)治療一些有泡沫細(xì)胞的腎病有效。

查看信源地址