一、 歷史與進(jìn)展：

20世紀(jì)60年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenous hyperalimentation)。

營養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需 營養(yǎng)（Tissue specific Nutrent） 、代謝調(diào)理(Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(xué)(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進(jìn)一步研究、發(fā)展。

1990年成立中華外科學(xué)營養(yǎng)支持學(xué)組，組長黎介壽。

歷史的經(jīng)驗值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。

二、 應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則：

1、 TPN作為常規(guī)治療的一部分：

① 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴(yán)重腹瀉等。

② 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。

③ 中重度急性胰腺炎。

④ 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。

⑤ 重度分解代謝病人，胃腸功能5~7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如＞50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。

2、 TPN對治療有益：

① 大手術(shù)：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。

② 中等度應(yīng)激：7~10天內(nèi)不能進(jìn)食。

③ 腸外瘺。

④ 腸道炎性疾病。

⑤ 妊娠劇吐，超過5~7天。

⑥ 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7~10天予TPN。

⑦ 在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。

⑧ 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。

⑨ 大劑量化療病人。

3、 應(yīng)用TPN價值不大：

① 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。

② 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。

③ 已證實不能治療的病人。

4、 TPN不宜應(yīng)用：

① 胃腸功能正常

② 估計TPN少于5天。

③ 需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時間。

④ 病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。

三、 營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：

1、葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。

2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。

3、蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當(dāng)于30克肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）。

基礎(chǔ)需要量：熱卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。

四、 營養(yǎng)狀態(tài)的評估：

1、 靜態(tài)營養(yǎng)評定：

① 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%輕度。我國尚無群體調(diào)查值，但可作為治療前后對比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。

② 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。

③ 臟器蛋白質(zhì)：

a、血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。

b、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。

④ 免疫功能測定

淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）=白細(xì)胞計數(shù)×淋巴細(xì)胞百分比

2、 動態(tài)營養(yǎng)平定：

氮平衡=攝入量—排出量（尿素氮g/d+4g）

3、 簡易營養(yǎng)評定法：

參 數(shù) 輕 度 中 度 重 度

體重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~20%30~35＞1200 下降20%~40%21~30800~1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800

五、 能量消耗的推算：

1、 Harris –Beredict公式

男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A

女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A

*BBE：基礎(chǔ)能量消耗 W：體重Kg H：身高cm A：年齡。

校正系數(shù)   因 素 增 加 量

體溫升高1℃（37℃起）嚴(yán)重感染大手術(shù)骨折燒傷ARDS   +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20%

2、 體重法：

BBE=25~30Kcal/kg d×W

3、 每日營養(yǎng)底物的配比

葡萄糖量=NPC×50%÷4

脂肪供量= NPC×50%÷9

氮供=0.16~0.26g/kg d

熱/氮=100~150Kcal/1g

胰島素量=葡萄糖量4÷~5

維生素：水樂維他2~4支

維他利匹特1支

微量元素：安達(dá)美1支

電解質(zhì)：10%氯化鉀 40~70ml

氯化鈉 8~12支

液體總量=50~60ml/kg d×W

六、 營養(yǎng)液的配制技術(shù)（三升袋）

1、 潔凈臺啟動20分鐘后使用；

2、 配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；

3、 配制好的營養(yǎng)液置4℃冰箱保存；

4、 營養(yǎng)液的配伍禁忌：

① 葡萄糖pH3~4時穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。

② 葡萄糖加入氨基酸后會發(fā)生聚合反應(yīng)，在室溫時就可發(fā)生，最終聚合成褐色素。

③ 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故Cl與Na影響營養(yǎng)液的PH值

④ 維生素大多不穩(wěn)定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1，而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小時勻速輸入。

腸外營養(yǎng)常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系統(tǒng)）

（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。

（2）能量來源：補(bǔ)充脂肪50-100g/d（占熱量30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其余補(bǔ)充葡萄糖。

1）成人的每天一般基質(zhì)供應(yīng)量：

氮入量（nitrogen）           0.10-0.15g/kg

熱卡量                       96-134kJ/kg

                            （24-32kcal）/kg

熱量比（kcal）               脂肪：糖=1：1或3：7

氮（N）：鉀（K）             1g：（5-10）mmol

鈉（Na）                     50-100mmol

2）水和電解質(zhì)的基礎(chǔ)需要量：

水的入量：2000-2500ml/d（1kcal熱量/kg.d，給水1-1.5ml）。

尿量：1000-1500ml/d。

電解質(zhì)：鈉100-126mmol，鉀60-80mmol，鎂7.5-12.5mmol，鈣5-10mmol，磷酸鹽10mmol。

每日維生素需要量：

VitA      25000IU     VitB1       15mg

VitB2     5-10mg      VitB6        6mg

泛酸      20mg        VitB12      0-15微克

葉酸      2.5mg       VitC        500mg

VitD      100IU       VitE        5mg

VitK4     10mg

每日微量元素需要量：

銅          0.3mg

碘          0.12mg

鋅          2.9mg

錳          0.7mg

鉻          0.02mg

硒          0.118mg

鐵          1.0mg

三升袋的配法

1、能量：體重*20-25Kcal/kg.d

2、脂肪：Energy*50%（1/3-1/2，常規(guī)不超過1/2）

   1g脂肪對應(yīng)9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對應(yīng)10Kcal熱量計算。

3、糖：Energy*50%（總熱量-脂肪能量）

   1g糖對應(yīng)4Kcal熱量

4、Protein：臨床上給的是AA（主要是復(fù)方氨基酸），肝病應(yīng)該給支鏈AA，腎病有腎病AA

   蛋白：0.8-1.2g/kg.d

   氨卡比：氨基酸（g）：總能量=1：150-200

   蛋白（g）=氨基酸（g）*6.25

5、Na：5-9g/d 高血壓病人減量

6、K：15%KCl 一般10ml為一支 應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，一般補(bǔ)的量為15%KCl 30ml（三支）/d ，低鉀時酌情多補(bǔ)。

7、Vit：水樂維他（VitB和C） 10ml 一支/d

   維他利匹特（VitA、D、E、K） 10ml一支/d

8、Mg：25%MgSO4 10ml/d

9、Ca：20%CaCl2 10ml/d 或 10%糖鈣 10ml/d

10、P：格列福斯 10ml

11、微量元素： 安達(dá)美（不含Mg）10ml

12、抗炎：這個可以視抗生素種類使用。但是別忘了沖抗生素的鹽水的量要加到總量中

13、止血：術(shù)后給一次（非常規(guī)應(yīng)用）

    立止血 1KU im/iv

    止血芳酸+止雪敏 im/iv

    巴曲亭 1U im  1U 入壺

14、抑酸：高舒達(dá)（H2-receptor blocker）20ml

    立止血 1KU im/iv

    止血芳酸+止雪敏 im/iv

    巴曲亭 1U im  1U 入壺

14、抑酸：高舒達(dá)（H2-receptor blocker）20ml

15、治惡心嘔吐： 預(yù)防 樞丹 8mg

    治療 胃復(fù)安 10mg

16、中和量RI：非DM患者為1：5-6 ， DM患者為1：4

17、RI泵：除中和量RI，再 0.44*實際體重。RI泵主要模擬人體生理量。

1、配置室要求：

    應(yīng)為單獨(dú)房間，室內(nèi)用品整潔，地板和工作臺表面應(yīng)用優(yōu)氯凈濕布擦拭1次/日。每日紫外線消毒2次/日，每次30分鐘。配置室進(jìn)行空氣微力數(shù)控制，每月2次。

2、營養(yǎng)液的配置方法：

    護(hù)士配液前將所有用物準(zhǔn)備齊全，避免人員走動而增加感染的機(jī)會。用優(yōu)氯凈濕布檫拭桌面。嚴(yán)格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并檢查有效 期。*作人員洗手戴無菌手套進(jìn)行*作?；旌享樞颍弘娊赓|(zhì)、胰島素加入葡萄糖中；V-佳林加入凡命中；維他利匹特加入30%脂肪乳中。先將凡命、葡萄糖、鹽 水加入三升袋后將脂肪乳加入三升袋內(nèi)。在此過程中應(yīng)輕輕搖動三升袋，使袋內(nèi)的藥液充分混合均勻，混合應(yīng)不間斷地一次完成。

3、營養(yǎng)液的輸入方法：均速持續(xù)輸入。

4、注意事項：

    4.1 營養(yǎng)液中不要加入其他藥物。

    4.2 營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，應(yīng)于24小時內(nèi)持續(xù)均勻輸完。配置好的營養(yǎng)液應(yīng)在室溫（15~20攝氏度）使用。如室溫已超過適用于營養(yǎng)液的條件，暫不使用者，應(yīng)置于溫度為4攝氏度保存。

    4.3 鈣劑應(yīng)先加在葡萄糖液中，以免發(fā)生沉淀。加入氨基酸再次檢查袋內(nèi)有無沉淀，如確認(rèn)無沉淀，再加入脂肪乳液體。

    4.4 配好的營養(yǎng)液袋上寫明床號，姓名，配置時間。

    4.5 營養(yǎng)液的配置應(yīng)在盡可能接近等滲，以減少靜脈炎的發(fā)生率。

5、監(jiān)測與護(hù)理：

    5.1 嚴(yán)密監(jiān)測。

    5.1.1 嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征指標(biāo)，如呼吸，脈搏，體溫，中心靜脈壓等。

    5.1.2 配置安全胃腸營養(yǎng)液需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌*作，按規(guī)定順序進(jìn)行，注意藥物的配伍禁忌，以保持安全胃腸外營養(yǎng)的穩(wěn)定性。

    5.1.3 準(zhǔn)確記錄24小時出入量，記錄結(jié)果的正確與否，直接影響治療，醫(yī)生根據(jù)前一日的出入量，決定當(dāng)天的補(bǔ)液量。。病情允許者，每周測體重一次。

    5.1.4 輸注安全胃腸外營養(yǎng)液時觀察病人的反應(yīng)，及時調(diào)整速度。速度均勻，以免使血滲透壓波動過大；防止輸入速度過快，增加心臟負(fù)擔(dān)，或引起肺水腫；太慢則不能完成每天輸液量，影響病人休息。

    5.1.5 輸液導(dǎo)管只能用于輸入各種液體，不宜用于采血，也不宜用于輸血，給藥，測中心靜脈壓等。

    5.1.6 觀察有無并發(fā)癥，如空氣栓塞、導(dǎo)管栓塞、高糖、高滲性非酮癥昏迷，低血糖，肝損壞以及感染等。

    5.2 導(dǎo)管的護(hù)理：

    5.2.1 做好宣教工作，減輕病人及家屬的顧慮。耐心向病人及家屬說明置管的目的和意義，使病人和家屬理解置管的重要性，消除顧慮。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。

    5.2.2 密切觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如血胸，氣胸，靜脈炎，導(dǎo)管脫出等。   

    5.2.3 穿刺傷口每天消毒更換敷料1次，觀察局部有無紅腫，分泌物等炎癥反應(yīng)。妥善固定導(dǎo)管，用手術(shù)貼膜固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出，扭曲，滑出，影響輸液。如膠布脫落或污染應(yīng)及時更換。

    5.2.4 保持導(dǎo)管通暢，持續(xù)輸液時，每二十四小時沖洗導(dǎo)管一次，以防管道堵塞，輸液管道每天更換一次。

    5.2.5 輸液時應(yīng)在導(dǎo)管連接處用高效碘消毒后再接輸液管，連接出消毒紗布包裹并固定。為防止在更換輸液導(dǎo)管時空氣進(jìn)入靜脈內(nèi)，應(yīng)在連接出加用肝素帽。

    5.2.6 每次營養(yǎng)液輸入完畢，用鹽水沖洗后，再用肝素鹽水（0.9%鹽水250毫升加肝素鈉6250單位）封管，中心靜脈導(dǎo)管用5毫升肝素鹽水、周圍靜脈用2毫升肝素鹽水封管，并接可來福接頭，防止堵塞。

    5.2.7 拔管時應(yīng)在管端或管栓細(xì)菌培養(yǎng)。

    5.2.8 各項*作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)*作。有不明原因的高熱，須注意導(dǎo)管所致敗血癥的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。須拔除靜脈插管時，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)。

    5.2.9預(yù)防空氣栓塞：輸液系統(tǒng)接頭要嚴(yán)密，防止分離。更換輸液管應(yīng)保證接頭處銜接好，每次接輸液應(yīng)觀察輸液輸液順利后方可離開。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視，防止輸液滴空。