功能性胃腸病的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)于2016年5月發(fā)布?；谀X-腸軸、腸道微生態(tài)、藥物基因組學(xué)以及社會(huì)心理學(xué)的發(fā)展，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能性便秘（FC）的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床評(píng)估、病因及病理生理機(jī)制以及治療等方面作出如下不同程度的修改： （1）定義：FC和便秘型腸易激綜合征不再認(rèn)為是兩個(gè)疾病，兩者以病理生理特征為聯(lián)系存在于一個(gè)癥狀譜內(nèi)，而這些特征則體現(xiàn)于每例患者臨床表現(xiàn)不同。 （2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：羅馬Ⅳ增加了Bristol糞便性狀量表1~2型和每周自發(fā)排糞（SBM）兩個(gè)指標(biāo)，分別細(xì)化了糞便性狀標(biāo)準(zhǔn)和排糞頻率的評(píng)價(jià)。 （3）臨床評(píng)估：規(guī)范了FC的臨床評(píng)估步驟，旨在排除器質(zhì)性疾病，了解合并的解剖結(jié)構(gòu)改變，判斷分型指導(dǎo)治療，減少不必要的檢查以提高診斷效率。 （4）病因及病理生理機(jī)制：在羅馬Ⅲ基礎(chǔ)上，羅馬Ⅳ增加了大量篇幅闡述FC的病因及病理生理機(jī)制，包括危險(xiǎn)因素及遺傳學(xué)、結(jié)腸推進(jìn)力不足和排糞障礙等。 （5）治療：提出了促分泌劑、膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑等新藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)新老藥物的安全性作了評(píng)價(jià)。相比羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，羅馬Ⅳ對(duì)FC的診斷更加嚴(yán)謹(jǐn)、高效，治療方案更加規(guī)范、合理。 功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是常見的功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorder，F(xiàn)GID）。近年來(lái)，隨著腦-腸軸、腸道微生態(tài)、藥物基因組學(xué)以及社會(huì)心理學(xué)的深入研究，對(duì)FGID的認(rèn)識(shí)已進(jìn)入嶄新時(shí)代。在此基礎(chǔ)上，羅馬委員會(huì)于2016年5月頒布了最新的FGID羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱羅馬Ⅳ）。本文就其中FC的定義、診斷和治療等更新點(diǎn)作一解讀。 一、定義 FC屬于功能性腸病之一，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將FC定義為排糞困難、排糞次數(shù)減少或排糞不盡感，且不符合腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡管患者可能存在腹痛和（或）腹脹癥狀，但不是主要癥狀。相較于FGID羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)FC的定義作出了如下修改： （1）羅馬Ⅳ刪去了羅馬Ⅲ中'持續(xù)性'一詞。多項(xiàng)研究表明，F(xiàn)C患者的便秘癥狀并非持續(xù)性，而是可緩解的。 （2）羅馬Ⅳ雖仍將FC和便秘型腸易激綜合征（constipation-predominant irritable bowel syndrome，IBS-C）分為兩類疾病，但卻認(rèn)同了FC患者可能存在腹痛和（或）腹脹癥狀（非主要癥狀）。 有關(guān)FC和IBS-C是否為獨(dú)立的兩個(gè)疾病一直有爭(zhēng)議。羅馬Ⅲ認(rèn)為兩者的主要區(qū)別是IBS-C有腹痛且隨排糞緩解，而FC無(wú)此癥狀。然而，近年大量研究表明，F(xiàn)C與IBS-C不但癥狀重疊，而且兩者可以互相轉(zhuǎn)換。因此，羅馬Ⅳ認(rèn)為，當(dāng)考慮患者的便秘屬于功能性疾病時(shí)，F(xiàn)C和IBS-C不再作為獨(dú)立疾病看待，兩者僅在病理生理機(jī)制有關(guān)聯(lián)的癥狀數(shù)目、頻率和嚴(yán)重度方面有差別。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 羅馬Ⅳ中FC的診斷標(biāo)準(zhǔn)較羅馬Ⅲ更加嚴(yán)謹(jǐn)。為便于記憶和臨床應(yīng)用，便秘癥狀譜中6個(gè)癥狀均保留了'1/4（25%）'的時(shí)間要求： （1）必須包括以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：>25%的排糞感到費(fèi)力；>25%的排糞為干球糞或硬糞；>25%的排糞有不盡感；>25%的排糞有肛門直腸梗阻（或堵塞）感；>25%的排糞需要手法輔助；每周自發(fā)排糞<> （2）不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀糞。 （3）不符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有功能性胃腸病必須符合診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月內(nèi)滿足癥狀要求。 對(duì)于糞便性狀，羅馬Ⅳ增加了'Bristol糞便性狀量表' 1~2型。結(jié)腸傳輸時(shí)間可以通過(guò)Bristol糞便性狀來(lái)估測(cè)：1型和2型糞便與慢傳輸有關(guān)，6型和7型的糞便與傳輸加快有關(guān)。在羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中指出，干球糞或硬糞可以參照Bristol糞便性狀的1型或2型。 此外，羅馬Ⅳ提出用每周自發(fā)排糞（spontaneous bowel movement，SBM）來(lái)評(píng)價(jià)排糞頻率。由于緩瀉劑增加排糞次數(shù)，易使便秘漏診或誤診為單純的排糞障礙型便秘。故采用不用緩瀉劑的排糞次數(shù)指標(biāo)SBM，以提高診斷FC的特異性。值得注意的是，如果患者符合阿片類物質(zhì)誘導(dǎo)的便秘（opioid-induced constipation，OIC）診斷標(biāo)準(zhǔn)，不能直接診斷為FC。OIC、其他原因所致便秘和FC可以重疊，不易區(qū)分。 三、臨床評(píng)估 羅馬Ⅳ認(rèn)為，最理想診斷方法是將FC的主觀癥狀和量化指標(biāo)結(jié)合，最好在患者停用緩瀉劑和可能引起便秘的藥物后、評(píng)估便秘或客觀檢查。FC的臨床評(píng)估原則如下：首先排除器質(zhì)性疾病，其次是否合并解剖結(jié)構(gòu)改變，再行FC分型，最后評(píng)估便秘的嚴(yán)重度。羅馬Ⅳ明確提出，應(yīng)該按照以下5個(gè)循序漸進(jìn)的步驟來(lái)評(píng)估FC。 （1）病史； （2）體格檢查； （3）盡量少的實(shí)驗(yàn)室檢查； （4）結(jié)腸鏡或其他檢查（有條件時(shí)可在特定的病例中進(jìn)行）； （5）特殊的檢查用以評(píng)估便秘的病理生理學(xué)機(jī)制（必要且有條件時(shí)進(jìn)行）。 1.病史： 除記錄便秘相關(guān)癥狀外，還應(yīng)詢問(wèn)患者是否有報(bào)警癥狀，包括非人為的體質(zhì)量下降（3個(gè)月內(nèi)>10%）、非痔瘡或肛裂引起的糞便帶血、發(fā)熱以及結(jié)直腸癌家族史（或家族性息肉病）等。羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ均認(rèn)為：因?yàn)椴粎f(xié)調(diào)排糞（dyssynergic defecation，DD）有獨(dú)特的病理生理機(jī)制，且對(duì)特定治療有效，故鑒別DD非常重要。DD的診斷依賴于輔助檢查，但由于費(fèi)用較高不能廣泛開展。羅馬Ⅳ指出，可通過(guò)排糞癥狀和肛門指檢等對(duì)DD作出擬診。 2.體格檢查： 與羅馬Ⅲ一樣，包括一般檢查及腹部檢查，羅馬Ⅳ強(qiáng)調(diào)了直腸指檢的重要性。有效的直腸指檢，可以排除肛門直腸黏膜病變和肛周疼痛，且可以部分評(píng)估肛直腸排糞障礙的機(jī)制。 3.精簡(jiǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查 羅馬Ⅳ強(qiáng)調(diào)了盡量少的實(shí)驗(yàn)室檢查，如臨床需要時(shí)，可檢測(cè)促甲狀腺激素和血清鈣水平。 4.結(jié)腸鏡或其他： 羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ均不推薦對(duì)FC患者常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。研究報(bào)道，僅僅因便秘而接受腸鏡檢查者，其直徑>9 mm結(jié)腸息肉和可疑癌的檢出率不高于腸鏡普查的人群；但出現(xiàn)報(bào)警癥狀而接受腸鏡的檢查者陽(yáng)性檢出率增加。羅馬Ⅲ認(rèn)為，>50歲的新發(fā)便秘、報(bào)警癥狀、結(jié)腸癌家族史才應(yīng)行結(jié)腸鏡。羅馬Ⅳ則認(rèn)為所有>50歲患者均應(yīng)行結(jié)腸鏡（非洲裔美國(guó)人應(yīng)為>45歲）。 5.特殊檢查 羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ均認(rèn)為，對(duì)所有便秘者行特殊檢查（慢傳輸或DD）的檢測(cè)是不必要且不合理的，只有對(duì)合理的經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效的便秘患者才應(yīng)進(jìn)行診斷性評(píng)估，以識(shí)別病理生理亞型，改善治療策略。羅馬Ⅳ仍推薦使用不透X線的標(biāo)志物來(lái)測(cè)定全胃腸道傳輸時(shí)間，這是最廉價(jià)、簡(jiǎn)便和安全的方法。DD的檢查可采用肛門直腸測(cè)壓、球囊逼出實(shí)驗(yàn)、排糞造影、盆底肌電圖等。當(dāng)考慮患者的便秘由盆底結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致（如腸套疊、直腸前突等），或便秘加重盆底結(jié)構(gòu)異常時(shí)，均應(yīng)行排糞造影。
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