通信作者：全志偉

膽囊良性疾?。荒懩仪谐g(shù)；并發(fā)癥；腹痛；腹瀉；專家共識(shí)

膽囊切除術(shù)自1882年德國(guó)醫(yī)師Langenbuch首次實(shí)施以來(lái)，經(jīng)過(guò)100多年的發(fā)展，已成為膽道外科 最常見的手術(shù)。膽囊良性疾病為外科常見病、多發(fā)病，雖然膽囊切除術(shù)尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但仍有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后長(zhǎng)期存在以腹痛、腹脹、腹瀉為主要癥狀的膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥容易被外科醫(yī)師忽略，一定程度影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，有必要對(duì)膽囊切除術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉的診斷與治療策略進(jìn)行規(guī)范，通過(guò)文獻(xiàn)匯總、專家討論后形成共識(shí)，利于指導(dǎo)膽道外科醫(yī)師的臨床工作?；诖耍腥A醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)組織相關(guān)專家經(jīng)過(guò)多次研討，制訂了《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)(2018版)》(以下簡(jiǎn)稱共識(shí))。本共識(shí)中膽囊切除術(shù)專指因膽囊良性疾病行單純膽囊切除術(shù)(達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、腹腔鏡及開腹手術(shù))，不包括因其他肝膽胰等疾病聯(lián)合行膽囊切除術(shù)的手術(shù)。

本共識(shí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)按照GRADE系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，證據(jù)等級(jí)分高、中、低、極低4級(jí)，推薦等級(jí)分強(qiáng)烈推薦和一般性推薦兩級(jí)^[1]。

1  膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診斷與治療原則

1.1  膽囊切除術(shù)后膽源性腹痛與Oddi括約肌功能障礙的診斷

膽囊切除術(shù)后部分患者有持續(xù)性或發(fā)作性上腹痛，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為23.8%?37.0%^[2-3]。膽囊切除術(shù)后腹痛大多為膽源性腹痛，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:疼痛位于腹上區(qū)和(或)右季肋區(qū)，并符合以下條件：(1)疼痛逐漸加重至穩(wěn)定水平，持續(xù)30min或更長(zhǎng)時(shí)間。(2)發(fā)作間歇期不等(不是每天發(fā)作)。(3) 疼痛影響患者日?；顒?dòng)或迫使患者急診就醫(yī)。(4)與排便相關(guān)性不明顯(<><20%)。支持條件包括：(1)伴惡心和嘔吐。(2)疼痛放射至背部和 (或)右肩胛下區(qū)。(3)夜間劇烈腹痛。排除膽總管殘余結(jié)石、殘余膽囊結(jié)石、胰腺炎及其他腹腔器質(zhì)性疾病，膽源性腹痛主要因膽管oddi括約肌功能障石導(dǎo)(sphincter of="" oddi="">^[4-5] 。 黃志強(qiáng)院士曾指出：膽囊切除術(shù)后，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總管擴(kuò)張，管壁張力增高，出現(xiàn)右季肋區(qū)痛，其中膽總管壁的張力在疼痛發(fā)生中 起“扳機(jī)”作用^[6]。膽管SOD通常是指Oddi括約肌 功能異常伴有(或可引起)膽源性腹痛、肝酶升高、膽總管擴(kuò)張等。目前國(guó)際上通用羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)，診斷必須包括以下所有條件^[4] ：(1)符合膽源性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高或膽總管擴(kuò)張，但非同時(shí)存在。(3)無(wú)膽管結(jié)石或其他結(jié)構(gòu)異常。支持標(biāo)準(zhǔn)有：(1)淀粉酶或脂肪酶正常。(2)括約肌壓力測(cè)定(sphincter of Oddi manometry，SOM )異常。(3)肝膽核素顯像異常。

膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)腹上區(qū)疼痛，首先要排除是否由器質(zhì)性疾病引起。通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，然后進(jìn)行常規(guī)的肝臟、膽道及胰腺相關(guān)血清學(xué)檢查和腹部影像學(xué)檢查，必要時(shí)行胃鏡及放射性核素肝膽閃爍照相^[5,7-8]。腹部影像學(xué)檢查首選超聲和CT檢查，而MRCP和EUS檢查則可提供更全面的信息，準(zhǔn)確評(píng)估膽管直徑同時(shí)排除膽管損傷、硬化性膽管炎等其他疾病^[9]。ERCP檢查僅適用于需要行SOM或內(nèi)鏡下治療的患者。2014年發(fā)表的SOD評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)因素和干預(yù)研究結(jié)果顯示：對(duì)于無(wú)客觀證據(jù)的患者，SOM結(jié)果與其臨床特征無(wú)相關(guān)性，此類患者的主觀表現(xiàn)并不能可靠預(yù)測(cè)其 SOM結(jié)果，且括約肌切開術(shù)并不比安慰治療有益，因此，對(duì)此類膽源性疼痛患者不推薦行ERCP檢查 及治療^[10]。

推薦意見1：膽嚢切除術(shù)后患者發(fā)生典型的膽源性腹痛時(shí)，通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、血液化驗(yàn)及必要的腹部影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性疾病后可擬診斷為SOD。診斷推薦使用羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)。(證據(jù)等級(jí)： 中級(jí);推薦等級(jí):一般性推薦)

1.2  膽囊切除術(shù)后SOD的治療

膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)選擇治療手段，輕型患者可臨床觀察或藥物治療，臨床觀察及藥物治療無(wú)效后，可行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)^[11]。部分膽源性腹痛患者，無(wú)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、膽管擴(kuò)張等客觀證據(jù)，應(yīng)屬于發(fā)作性功能性腹痛，EST并不能減輕其疼痛，因此，這類患者不建議行EST治療，應(yīng)首選藥物治療^[12-13]。該推薦意見仍需我國(guó)大樣本高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果予以證實(shí)。

治療SOD的臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥及中藥等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，研究顯示其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，且可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力^[13]。匹維溴銨無(wú)抗膽堿能活性，無(wú)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，安全性與安慰 劑相似^[14]。三環(huán)類抗抑郁藥可有效緩解患者的腹痛癥狀^[15-16]。

保守治療無(wú)效且EST失敗的患者可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)，EST后腹痛癥狀復(fù)發(fā)也是外科括約肌成形術(shù)的指征。括約肌成形術(shù)通常經(jīng)膽囊管插管進(jìn)入膽管可有助于確認(rèn)Oddi括約肌，行括約肌縱行切開后將括約肌復(fù)合體袋狀縫合。括約肌成形術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大、存在十二指腸液向膽管內(nèi)反流等風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)研究結(jié)果直接比較外科手術(shù)和EST的臨床療效，兩種方法均適用時(shí)，通常首選內(nèi)鏡治療^[17-18]。

推薦意見2：SOD確診后輕型患者可臨床觀察或藥物治療。藥物治療無(wú)效者建議行EST治療； 無(wú)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、膽管擴(kuò)張等客觀證據(jù)的發(fā)作性功能性腹痛患者，不推薦行ERCP檢查及治療，建議口服鈣通道桔抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類、抗抑郁藥及中藥等。(證據(jù)等級(jí)：中級(jí)；推薦等 級(jí)：強(qiáng)烈推薦)。EST治療失敗者可考慮行外科 Oddi括約肌成形術(shù)。(證據(jù)等級(jí)：中級(jí)；推薦等級(jí)： 一般性推薦)

2  膽嚢切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則

膽囊具有存儲(chǔ)、濃縮膽汁的功能。膽汁進(jìn)人腸道后可以乳化脂肪，并與脂肪酸結(jié)合，形成水溶性復(fù)合物，促進(jìn)脂肪吸收。膽囊切除術(shù)后，膽汁不能有效濃縮和規(guī)律排放，降低了腸腔內(nèi)膽汁酸的濃度及膽鹽含量。術(shù)后SOD患者由于括約肌功能障礙，膽道壓力升高，膽汁排空緩慢。這些因素都會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。 隨訪開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2?24個(gè)月患者，40%?50%存在1?2項(xiàng)腹部癥狀，如腹脹、消化不良等^[19-20]。有文獻(xiàn)報(bào)道膽囊切除術(shù)后可新發(fā)腹瀉、排便頻率增加以及大便松散等癥狀^[21-23]。術(shù)后1周 新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為25.0%，術(shù)后3個(gè)月新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為5.7%^[24]。腹瀉的發(fā)生可能與膽囊切除術(shù)后膽汁流人腸道的節(jié)律與流量變化及膽汁酸吸收不良相關(guān)^{[19,21-23,25]}。由于膽汁持續(xù)進(jìn)人腸道，未被吸收的膽汁酸成分增加，尤其是脫氧膽酸和鵝脫氧膽酸可以刺激腸黏膜分泌水分和電解質(zhì)增多，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)增加^[6]。進(jìn)食脂肪類食物后，由于缺乏膽汁協(xié)助消化、吸收，可導(dǎo)致脂肪瀉。上述原因?qū)е履懩仪谐g(shù)后患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化不良癥狀，可 通過(guò)促進(jìn)膽汁分泌和補(bǔ)充消化酶治療。常用藥物有復(fù)方阿嗪米特腸溶片等，因其含有利膽成分阿嗪米特，能高效促進(jìn)膽汁分泌利于脂肪類食物的消化和吸收;含有3種胰酶及二甲硅油，能促進(jìn)消化、快速消除腹脹。已有的研究結(jié)果顯示:復(fù)方阿嗪米特腸溶片治療膽囊切除術(shù)后常見的消化不良癥狀有效 率>70%^[26]。如果膽囊切除術(shù)后腹瀉明顯，還需考慮是否合并腸易激綜合征，結(jié)合排便頻率及糞便形態(tài)等進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù)患者情況予以解痙劑 (如匹維溴銨等)對(duì)癥治療^[23,27]。

推薦意見3：膽嚢切除術(shù)后腹脹、腹瀉等消化功能紊亂癥狀常見，可能與手術(shù)改變膽汁排泄、濃縮規(guī)律相關(guān)。在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可以通過(guò)補(bǔ)充消化酶、促進(jìn)膽汁排泄、腸道鈣離子拮抗劑等藥物對(duì)癥治療。(證據(jù)等級(jí)：中級(jí)；推薦等級(jí)：一般 性推薦)

3  殘余小膽嚢和殘余膽嚢結(jié)石

殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石是膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥，其原因主要與膽管解剖變異、術(shù)中膽囊三角解剖困難以及術(shù)者技術(shù)不熟練等相關(guān)。由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，反復(fù)炎癥及結(jié)石刺激還可能引起反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、Mirizzi綜合征甚至癌變，因此，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視^[28-29]。

對(duì)于膽囊切除術(shù)后再次出現(xiàn)膽囊炎相關(guān)癥狀，如右季肋區(qū)痛、發(fā)熱等，均應(yīng)考慮殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的可能，但應(yīng)注意排除膽管結(jié)石、消化性潰瘍等疾病。腹部超聲、EUS檢查有一定診斷價(jià)值，CT、MRCP檢查是診斷殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的主要影像學(xué)手段。對(duì)于診斷明確的殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石，手術(shù)是首選治療手段。但因反復(fù)炎癥發(fā)作，其局部解剖較困難，手術(shù)應(yīng)精細(xì)操作。明確殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的解剖位置和膽總管的走行，謹(jǐn)防膽管損傷的發(fā)生，同時(shí)注意術(shù)中行快速冷凍切片病理學(xué)檢查排除癌變可能。膽囊切除術(shù)后殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的處理仍應(yīng)以預(yù)防為主。術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、精準(zhǔn)評(píng)估及術(shù)中精細(xì)操作以避免殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)中膽囊三角解剖極為困難者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，并及時(shí)行術(shù)中膽道造影檢查。

推薦意見4：膽囊切除術(shù)后殘余小膽囊及殘余膽嚢結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主;對(duì)于診斷明確的患者建議再次手術(shù)治療。(證據(jù)等級(jí)：中級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈 推薦)

4  膽嚢切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則

膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石大多因?yàn)樾g(shù)前漏診繼發(fā)性膽總管結(jié)石，或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)所致。對(duì)于膽囊切除術(shù)后近期內(nèi)出現(xiàn)膽管炎相關(guān)癥狀時(shí)，如腹痛、發(fā)熱、黃疸等，在排除膽道損傷因素后，應(yīng)考慮膽總管結(jié)石殘留的可能。 膽總管殘余結(jié)石的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。目前MRCP檢查是診斷膽總管殘余結(jié)石最為有效的影像學(xué)手段^[30]。MRCP檢查能精確了解膽總管結(jié)石的具體情況以及手術(shù)區(qū)域情況，如結(jié)石位置、大小、數(shù)量及膽管有無(wú)變異等，有助于評(píng)估手術(shù)難度和選擇具體的手術(shù)方式。對(duì)于臨床上B超檢查不能排除，但又高度懷疑膽總管結(jié)石者，可行MRCP檢查。

對(duì)于明確診斷的膽總管殘余結(jié)石，膽總管直徑<8mm且結(jié)石較小時(shí)，內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張取石是首選治療手段。膽總管擴(kuò)張直徑>8mm，應(yīng)充分考慮是 否需要保留Oddi括約肌功能的問(wèn)題，膽總管探查手術(shù)是合適的選擇，首選手術(shù)方式為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)^[31,33]。

推薦意見5：膽嚢切除術(shù)后近期出現(xiàn)膽管炎相關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)行腹部超聲、CT及MRCP等檢查。膽總管殘余結(jié)石一旦診斷明確應(yīng)及時(shí)處理，根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療。(證據(jù)等 級(jí)：中級(jí);推薦等級(jí):強(qiáng)烈推薦)

5  結(jié)語(yǔ)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)及開腹膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病(膽囊結(jié)石、膽囊息肉及膽囊炎等)最為常見的手術(shù)方式，在基層醫(yī)院得到普遍應(yīng)用。在微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展的同時(shí)，存在部分手術(shù)適應(yīng)證把握不嚴(yán)，治療不夠規(guī)范，并發(fā)癥處理不夠及時(shí)、合理等情況。因此，希望通過(guò)本共識(shí)的制訂，能夠指導(dǎo)臨床工作規(guī)范有序進(jìn)行，及時(shí)、規(guī)范處理并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高生命質(zhì)量！

參考文獻(xiàn)略

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì).膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)(2018 版)[J].中華消化外科雜志，2018，17(4):325?328. DOI:10.3760 / cma.j.issn.1673?9752.2018.04.001.

Section of Biliary Surgery， Branch of Surgery， Chinese Medical Association; Chinese Committee of Biliary Surgeons. Expert consensus on diagnosis and treatment of common complications after cholecystectomy (2018edition) [ J] . Chin J Dig Surg， 2018， 17 ( 4 ) : 325?328. DOI: 10. 3760 /cma.j.issn.1673?9752.2018.04.001. 

(收稿日期:2018-03-23)

(本文編輯：趙蕾、陳敏)